Во время госпитализации пациентов с СД 2 по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) должно быть начато лечение иАПФ/БРА, с последующим продолжением приема препаратов данной группы пациентами с ФВ ЛЖ < 40%, АГ или ХБП. Также необходимо рассмотреть назначение иАПФ/БРА всем пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST и лицам, у которых СД 2 сочетается с ИБС [73].
Установлено, что на фоне острых кардиоваскулярных событий, в т. ч. при ОКС, возрастает риск ухудшения гликемического контроля. Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных ОКС окончательно не определен. По результатам клинических исследований для большинства больных обоснованы показатели гликемии перед едой в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л, а при наличии факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо повышение постпрандиального уровня глюкозы до 10 ммоль/л. Кроме того, следует избегать снижения глюкозы плазмы менее 6 ммоль/л [20].
Пероральная противодиабетическая терапия пациентов с СД и ОКС имеет некоторые особенности. Всем больным СД и ОКС противопоказаны тиазолидиндионы, которые могут приводить к задержке жидкости и ухудшению течения ХСН [20]. Считается, что в случае развития у пациента с СД 2 острого коронарного синдрома, ИМ, острой СН, выраженной декомпенсации ХСН, нестабильной стенокардии также должен быть отменен метформин, из-за предполагаемого повышения риска лактацидоза на фоне выраженной гипоксии [138].
Больные СД 2, у которых на этапе поступления в клинику признаки ОКС разрешаются, могут получать терапию ПСМ (гликлазид, глимепирид) при условии адекватного поддержания целевого диапазона гликемии без риска возникновения гипогликемии. Безопасность применения при ОКС аГПП-1 и иДПП-4 в настоящий момент до конца не исследована [20]. В метаанализе 21 исследования, включавшего более 14 тыс. стационарных пациентов, получавших инсулинотерапию на фоне таких острых состояний, как ИМ, инсульт, травмы головного мозга, или в период выполнения оперативных вмешательств, показано, что терапия инсулином при краткосрочном наблюдении не сопровождалась снижением числа сердечно-сосудистых событий, но и не приводила к увеличению общей и кардиоваскулярной смертности [139].
При невозможности поддерживать целевой уровень гликемии или невозможности продолжать пероральную терапию в связи с тяжестью состояния либо при необходимости терапии кортикостероидами, проведения энтерального или парентерального питания пациенты, получающие пероральные гипогликемические препараты, должны быть переведены на инсулинотерапию [140]. Определены следующие показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС: СД 1 типа, стойкая гипергликемия при поступлении > 10 ммоль/л, диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, терапия высокими дозами стероидов, парентеральное питание, общее тяжелое/ критическое состояние, кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма, любая степень нарушения сознания, периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий [20].
Таким образом, инсулинотерапию необходимо начинать при наличии персистирующей гипергликемии с минимальным уровнем глюкозы 10 ммоль/л и титровать до достижения избранного целевого диапазона в соответствии с общими правилами [141, 142]. В выборе препаратов инсулина следует отдавать предпочтение препаратам для внутривенного введения (инсулин короткого действия) и аналогам инсулина для подкожного введения соответственно выбранной тактике инсулинотерапии [141–143].