ЭКГ-контроль при проведении функциональных проб

Для контроля за изменениями ЭКГ желательно пользоваться 12 отведениями. Ввиду того, что 89% всех изменений, выявляемых при проведении нагрузочной пробы в 12 стандартных отведениях, отражаются лишь в одном грудном отведении по Вильсону - в V5, в отведениях V3-V6 регистрируются 96%, а во II, aVF, V3-V6 отведениях - 100% изменений.

В зависимости от числа каналов электрокардиографа пользуются частью отведений ЭКГ: при наличии трехканального прибора можно пользоваться III, aVF, V5 отведениями, многоканального электрокардиографа - III, aVF, V2, V4, V5 отведениями или всеми 12 отведениями.

При проведении пробы с ФН стандартные электроды с ног накладываются справа и слева на поясничной области (либо - спереди ниже реберных дуг, N и F ); с рук — под правой и левой ключицами, R и L; грудные электроды - на стандартные позиции (V1-V6), рисунок 1.

Рисунок 1. Расположение электродов в 12 стандартных отведениях ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой

Установка стандартных электродов (слева) и грудных электродов по R.E. Mason, I. Likar (1966) при пробе с физической нагрузкой

Методика проведения проб с физической нагрузкой состоит из нескольких этапов:

Этап 1. Предшествующая работа с медицинской документацией больного (амбулаторной картой, историей болезни, медицинской книжкой, ранее снятыми ЭКГ). Выявление показаний и противопоказаний к проведению нагрузочной пробы, предварительный выбор способа и схемы нагрузки, при возможности - отмена медикаментов. В день проведения диагностической пробы больной не должен принимать медикаменты и курить. За час до проведения теста больной не должен выполнять физические нагрузки. В помещении для проведения исследования создаются оптимальные условия: свежий воздух, температура 18-20°С.

Этап 2. Тест с физической нагрузкой проводится в утреннее время, лучше до 12.00, через 1,5-2,0 ч после легкого завтрака (исключить кофе). Перед проведением пробы необходимо дополнительно собрать анамнез (обратить внимание на частоту приступов стенокардии), провести физикальное обследование - АД, ЧСС, температура тела, исключить признаки ОРЗ. Ознакомить больного с целями и характером исследования. Больной должен внимательно прочитать и подписать информированное согласие (см. образец). Затем регистрируется ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.

При наличии высокого АД в покое (более 145/100 мм рт. ст.) и ЧСС более 100 уд/мин, а также появлении каких-либо новых, подозрительных на ишемию изменений ЭКГ в покое по сравнению с предыдущими, проведение пробы должно быть отложено.

Этап 3. Непосредственно перед исследованием записывается ЭКГ в отведениях, которые будут регистрироваться при проведении нагрузочного теста и в том же положении пациента (например, сидя или лежа при велоэргометрии). При регистрации ЭКГ во время нагрузок электроды стандартных отведений закрепляются на корпусе (электроды с рук накладываются над лопатками, или на передней грудной стенке под ключицами, с ног – на поясницу справа и слева). Электроды прекардиальных отведений устанавливаются на стандартные классические точки V1-V6 (см. рис. 1). Реже используется система отведений по Небу (D,A,I) или ортогональные отведения Франка (Х,Y,Z). Одновременно измеряется АД по методу Короткова. В современных стресс-системах имеется специальный датчик для измерения АД во время физической нагрузки.

В некоторых ситуациях (у женщин с ‘’ишемическими’’ изменениями ST-T в покое при отсутствии приступов стенокардии; у лиц с признаками ‘’рубцовых’’ изменений миокарда при отсутствии анамнестических указаний на инфаркт миокарда; при подозрении на ангиоспастическую стенокардию; с синкопальными состояниями в анамнезе; с подозрением на ложноположительный результат проведенной ранее пробы) полезно перед тестом с физической нагрузкой провести пробу с гипервентиляцией и ортостатическую пробу.

Этап 4. Тест с физической нагрузкой проводится по заранее выбранному протоколу. Запись ЭКГ и измерение АД проводятся в конце каждой ступени пробы, сразу после ее окончания и в конце 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 10-й и 15-й мин. восстановительного периода. Во время нагрузки осуществляется постоянный контроль ЭКГ на мониторе.

Проба прекращается при достижении максимальной или субмаксимальной ЧСС (равной 75-85% от максимальной), или появлении критериев прекращения нагрузки:

1. при развитии типичного приступа стенокардии;
2. появлении угрожающих нарушений ритма сердца (частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия);
3. появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада);
4. ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более;
5. повышении систолического АД более чем 220 мм рт.ст., диастолического – более чем 110 мм рт.ст., снижении систолического АД на 20 мм рт.ст.;
6. при появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль);
7. возникновении перемежающей хромоты;
8. появлении выраженной одышки (число дыханий > 30 в минуту) или приступа удушья;
9. развитии резкого утомления пациента, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;
10. отсутствии контакта и неадекватном поведении пациента во время тестирования;
11. при технических сложностях, не позволяющих мониторировать ЭКГ или АД;.
12. как мера предосторожности по решению врача;

После завершения пробы рекомендуется 30-60 секундное продолжение нагрузки снижающейся интенсивности, а при сохранении изменений на ЭКГ – перевод больного в лежачее положение. У больных с известным диагнозом ИБС, с быстрым восстановлением ЭКГ и нормальными гемодинамическими показателями - это не является обязательным и необходимым, такие пациенты в течение 2-3 мин продолжают нагрузку малой интенсивности (медленная ходьба).