При оценке результатов проб, проводимых с диагностической целью, следует различать:
1)отрицательную пробу (а - определенно отрицательную, б- отрицательную, но с особенностями);
2)сомнительную пробу;
3)положительную пробу;
4)неинформативную (незавершенную) пробу.
Об определенно отрицательной пробе можно говорить в случаях, когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, не возникало ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда.
В пределах отрицательной пробы можно выделить вариант - отрицательную пробу, но с особенностями, когда при достигнутой возрастной ЧСС во время пробы отмечаются нечастая экстрасистолия (менее 4 в минуту), коллаптоидное состояние, головокружение или головная боль, существенное повышение АД (более 230/120 мм рт. ст.), реверсия или инверсия зубца Т, выраженная одышка, боли в мышцах ног. Перечисленные признаки могут быть и следствием ИБС, но в основном они связаны с физической детренированностью и отсутствием опыта выполнения относительно больших нагрузок, не встречающихся в обычной жизни. Как признаки ИБС они крайне неспецифичны.
Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного:
- развился болевой синдром в грудной клетке, типичный для стенокардии или напоминающий ее (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ;
- наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм, или медленно-восходящее снижение сегмента ST до 1 мм;
- обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии);
- произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более на высоте действия провоцирующего фактора (нагрузки).
О положительной пробе говорят в случаях, когда во время ее выполнения появляются объективные признаки ишемии миокарда, независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии. В данном случае под объективными признаками ишемии миокарда в первую очередь подразумевают электрокардиографические критерии. В соответствии с традиционным определением, нагрузочный тест должен считаться положительным при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии или элевации сегмента ST c амплитудой ≥ 1 мм в двух соседних отведениях, локализующейся в ≥ 60-80 миллисекундах от конца комплекса QRS (от точки J) во время или вскоре после прекращения нагрузки даже при отсутствии ангинозного приступа.
Однако если нагрузочная проба проводилась под контролем других методов исследования, то при эхокардиографическом контроле учитываются нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, при сцинциграфии миокарда с 201-Тl - выявления локальных дефектов перфузии миокарда, нарушение перфузии миокарда при сравнении с исходным состоянием.
Под незавершенной (неинформативной) подразумевают пробу, не доведенную до намеченной ЧСС, при этом отсутствуют какие-либо клинические или электрокардиографические признаки ишемии или дисфункции миокарда. К этой группе могут быть отнесены также пробы с существенными погрешностями в регистрации ЭКГ, не позволяющие анализировать ее. Пробу следует повторить через 1-2 дня, устранив возможные технические погрешности регистрации ЭКГ и стремясь по возможности довести ее до объективных критериев прекращения.
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85 % - дальнейшее исследование для уточнения диагноза можно не проводить, а приступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения. Если этот показатель не превышает 15% - следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины жалоб.
Под ложноположительным результатом нагрузочной пробы понимают появление на
ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после физической нагрузки у больных с неизмененными по данным коронарографии венечными артериями сердца. Под ложноотрицательным результатом пробы понимают отсутствие на ЭКГ ишемических изменений у больных с установленным диагнозом ИБС. Следует иметь в виду, что под ложноположительными или ложноотрицательными пробами понимают не ошибочную трактовку заключения, а ситуацию, когда при пробе налицо четкие формальные признаки отсутствия или наличия ишемии миокарда. Несоответствие заключения истинному состоянию венечного (коронарного) кровотока обнаруживается лишь при инвазивной коронарной ангиографии. Возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов связана отчасти с тем, что, несмотря на непрерывное совершенствование технических аспектов «нагрузочной электрокардиографии» подобные косвенные пробы по своей природе имеют лишь ограниченное применение у больных ИБС для установления адекватности коронарного кровотока, так как снижение сегмента SТ на ЭКГ при нагрузке не патогномонично для коронарной недостаточности и свидетельствует лишь о метаболических изменениях миокарда как коронарогенного, так и некоронарогенного происхождения.
Ложноположительные результаты могут быть связаны:
- c относительной или функциональной недостаточностью сердечного выброса (например, при гипертрофии левого желудочка, митральном стенозе);
- нарушениями электролитного обмена (прием диуретиков);
- гормональными нарушениями (гиперфункция симпатико-адреналовой системы, прием эстрогенов);
- нарушениями транспорта кислорода (различные гипоксии);
- недостатком или блокированием гемоглобина (при тяжелых анемиях, увеличении уровня карбоксигемоглобина);
- приемом различных лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, резерпин и др.);
- физическими перегрузками, курением или даже приемом пищи перед исследованием.