Становится все более доказательным представление о том, что увеличение амплитуды зубцов R при нагрузке скорее отражает дисфункцию левого желудочка, точнее увеличение его конечного диастолического объема. Учитывая полиэтиологичность изменений зубца R при нагрузке, а также плохую воспроизводимость величины зубца и ее выраженную зависимость от колебаний изолинии, трудно согласиться с теми, кто еще рекомендует в диагностике ИБС опираться на динамику амплитуды зубцов R.
Зубец Т отражает период быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений у взрослых зубец Т положительный. В норме отрицательный зубец Т может регистрироваться в III и V1 отведениях, в отведении aVR зубец Т закономерно отрицательный.
Изолированное изменение зубца Т при НП имеет весьма низкую специфичность, т.е. встречается примерно с одинаковой частотой при различных состояниях и обстоятельствах, в том числе при сердечно-сосудистой патологии. Значимость изменений зубца Т подтверждается в случаях их сочетания с ишемическими изменениями сегмента ST. Характерно, что изолированные изменения зубца Т редко сопровождают типичную стенокардию напряжения. Хотя реверсия или репозитивация отрицательного зубца Т (т.е. его переход в положительный) при ИБС встречается довольно часто, однако в настоящее время у большинства специалистов это не вызывает особой настороженности в отношении ИБС В частности, в происхождении таких изменений придается значение усилению симпатического воздействия на миокард при нагрузке.
Изменение комплекса QRS.
Глубина нормального зубца Q не должна быть более ¼ амплитуды зубца R в том же отведении, а ширина не должна превышать 0,03 с.
Следует различать изменения зубца Q в комплексах QRS с исходным наличием или отсутствием патологического зубца Q. Транзиторное появление патологического зубца Q (ширина не менее 0,03 с, глубина более 1 мм в основных и более 2 мм в грудных отведениях) при нагрузке и исчезновение его в течение нескольких минут по окончании пробы, во-первых, свидетельствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, во-вторых, могут отражать транзиторную локальную ишемию миокарда (т.е. указывают на положительную пробу). Уверенность в этом заключении укрепляется, если транзиторный зубец Q появился при малой или умеренной нагрузке и если во время пробы не произошло значительного изменения электрической оси сердца.
Примерно у 10% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении пробы с нагрузкой появляются изменения комплекса QRS в виде:
- перехода комплекса QRS (необходимо наличие зубца R более 1 мм) в комплекс QS;
- появления отсутствовавшего до нагрузки зубца Q шириной 0,03 с, амплитудой 1 мм и более;
- увеличения амплитуды зубца Q в 2 раза и более (при исходном, до нагрузки зубце Q более 2 мм);
- уширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более;
- снижения амплитуды зубца R на 50% и более при исходном зубце R, равном 5-10 мм, или на 25% и более при зубце R, равном 11 мм или более;
- увеличения амплитуды зубца R на 100% и более при исходном зубце R, равном 5-10 мм, или увеличение на 50% при зубце R, равном 11 мм или более.
В отличие от зубцов Q и комплекса QS, отражающих очаговые изменения миокарда и имеющих стабильный характер, появляющиеся при нагрузке или усугубляющиеся при ней зубцы Q и комплексы QS бывают весьма кратковременными - через 5-6 мин после прекращения пробы они исчезают. Не исключено, что в ряде случаев подобные изменения могут быть обусловлены изменением положения сердца в грудной клетке. Однако этот вариант возможен лишь при больших нагрузках, которые приводят к перегрузке отдельных камер сердца. Вызванное нагрузкой удлинение комплекса QRS (от 5 до 21 мсек) более связано с выраженностью нарушений сократимости миокарда (оцениваемой по числу сегментов левого желудочка с нарушенной сократимостью во время нагрузки по данным радиоизотопной вентрикулографии), чем с числом пораженных (стеноз более 70%) коронарных артерий. Таким образом, уширение комплекса QRS при физической нагрузке у больных ИБС может являться маркером миокардиальной недостаточности.
Подъем сегмента ST
Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента SТ при выполнении проб с нагрузкой.
На рисунке 5. приведены различные виды подъема сегмента SТ. Следует выделять подъем сегмента SТ в комплексах с зубцом S (а), в комплексах без зубца S (б) и в комплексах с зубцом QS (в).
Рисунок 5. Различные виды подъема сегмента ST при проведении функциональных проб.
&hide_Cookie=yes)
На рисунке 5 а показано измерение подъема сегмента ST при трансмуральной ишемии при исходной депрессии ST на ЭКГ в покое; б - при исходном подъеме ST и в - при постинфарктном кардиосклерозе
Патогенез смещения сегмента ST вниз и подъема его вверх от изоэлектрической линии по крайней мере в некоторых случаях разный. Если снижение сегмента ST у больных ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то его подъем объясняют иными механизмами.
Элевация сегмента ST оценивается в точке J, которая соответствует окончанию комплекса QRS. Подъем сегмента ST при нагрузке встречается довольно редко: примерно у 0,5% здоровых людей и у 3,0-6,5% больных ИБС. Однако при некоторых формах ИБС частота подъема сегмента ST во время пробы с нагрузкой преобладает над частотой его снижения. Так, среди больных с нестабильной стенокардией подъем этого сегмента может наблюдаться у 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда (точнее, имеющих патологические зубцы Q или комплекс QS в грудных отведениях) - примерно у 60%. Cуществует корреляция между локализацией острых ишемических изменений (элевация сегмента ST) и окклюзированной КА, что имеет принципиальное значение для определения симптом-связанной артерии.
Полагают, что подъем сегмента ST во время нагрузки при нестабильной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий.
При вариантной стенокардии (стенокардия Принцметала) причина боли - спазм в проксимальной части крупной КА. В 75% случаев у больных обнаруживают обструктивный коронарный атеросклероз, а вазоспазмы вызывают кратковременную трансмуральную ищемию (субэпикардиальное повреждение) без развития некроза миокарда.