Депрессия сегмента ST

При пробе с физической нагрузкой наиболее информативными для диагностики ИБС и других патологических состояний сердечно-сосудистой системы являются изменения сегмента SТ. Различные виды смещения сегмента ST представлены на рисунке 3. Среди них: горизонтальное (а), косонисходящее (б), корытообразное (в), быстрое косовосходящее (г) и медленное косовосходящее смещение (д)

Рисунок 3. Структура и виды снижения сегмента ST-T при проведении функциональных проб.

Точка пересечения восходящего колена зубца S с сегментом SТ называется точкой сочленения, или по-английски точкой J-junction. J-точка конца зубца S и начала сегмента ST. В случае отсутствия зубца S, точка J находится на пересечении нисходящего колена зубца R с началом сегмента SТ. Сегмент ST - это расстояние между концом комплекса QRS и началом зубца T. В отведениях с комплексами QS точка J располагается на пересечении восходящего колена QS с сегментом ST. Величина смещения сегмента ST измеряется относительно изоэлектрической линии. В случае, если в исходном состоянии сегмент SТ был смещен относительно изоэлектрической линии вверх или вниз, его дальнейшие изменения оцениваются по отношению к исходному состоянию. Так, если в данном отведении сегмент SТ до нагрузки был смещен вниз на 1 мм, то за существенное изменение сегмента SТ, требующее прекращения пробы, принимается новый уровень его смещения относительно исходного.

Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента SТ, если в исходном состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической линией. Прежде чем оценивать динамику сегмента ST, следует найти точку J и определить ее положение относительно изоэлектрической линии. Речь о возможной патологической динамике этого сегмента можно вести только в случае, если точка J сместилась по отношению к исходному состоянию не менее чем на 0,1 мВ (т.е. не менее чем на 1 мм) относительно изоэлектрической линии. Направление смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным).

В клинической диагностике большое значение имеет оценка степени смещения сегмента ST выше или ниже базового уровня. За такой уровень принимается линия, соединяющая конец зубца Т и начало зубца P (сегмент ТР).

Важное значение придается еще одной точке на сегменте ST и ее смещению от изоэлектрической линии. Мы называем ее точкой ишемии и обозначаем буквой i (isсhemia). При ишемии миокарда точка i на сегменте SТ отстоит от точки j на 0,06 с (по данным некоторых авторов на 0,08 с). Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе проведения функциональных и нагрузочных проб и позволяют судить об ишемическом или ином характере смещения сегмента SТ. Высота h (расстояние от изоэлектрической линии до тoчки i) — главнейший результирующий показатель функциональной пробы, рисунок 4.

При его значениях 1 мм и более вероятность ишемии миокарда является наибольшей. Таким образом, этот показатель по значимости практически превосходит все остальные электрокардиографические критерии, характеризующие функциональные и нагрузочные пробы.

Рисунок 4. Структура снижения сегмента ST-T

Примечание: показано определение точки J и степени снижения сегмента ST (h).

Проба считается положительной, т.е. подтверждает диагноз ИБС, при смещениях сегмента SТ типа а, б, в, д (рисунок 3).

К смещениям, важным в диагностике ИБС, относятся горизонтальное смещение сегмента SТ вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии (а) При этом расстояния от изоэлектрической линии до точек j и i равны и составляют 1 мм или более. (hj=hi>1мм). При косонисходящем смещении сегмента ST вниз точка j смещена от изоэлектрической линии на 1 мм и более (б), а смещение точки i превышает таковое точки j (hi>hj).

Eсли смещение сегмента SТ вниз происходит в отведениях без зубца S и, следовательно, отсутствует точка j, такое смещение называется корытообразным; в этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии. За существенное принимается отстояние надира (дна) сегмента, равное 1 мм и более (в).

Более сложным является дифференциация так называемых восходящих снижений сегмента SТ. Они чрезвычайно распространены и, как показывает клинический опыт, не всегда равнозначны. Если сегмент SТ снижен в точке j, но быстро восходит к изоэлектрической линии, такое снижение называется быстрым косовосходящим, оно не имеет патологического значения. При таком виде снижения сегмента SТ точкa j может находиться ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более, но точка i всегда отстоит от изоэлектрической линии менее, чем на 1 мм или hi равна нулю.

В отличие от быстрого косовосходящего снижения ST различают медленное косовосходящее его смещение (SТ- s1оре). При этом конец сегмента SТ, отстоящий от точки j на 0,08 с (т.е. в точке i), должен быть ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более. Такое смещение считается ишемическим.

Смещение сегмента SТ вниз от изолинии, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию.

По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь косонисходящее снижение сегмента SТ с отрицательным или двухфазным зубцом Т, горизонтальное снижение сегмента SТ на 1 мм и более и медленное косовосходящее снижение сегмента SТ, при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.

Патологическое значение смещения сегмента SТ усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента SТ, появление снижения сегмента SТ при низкой (менее 450 кгм/мин) нагрузке, малой величине "двойного произведения" (произведение ЧСС при максимальной нагрузке × на величину систолического АД), характеризующее потребление кислорода миокардом, при небольшой ЧСС; появление снижения сегмента SТ одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента SТ более чем на 1-2 мин, в том числе в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом характере поражения коронарных артерий сердца, чаще всего речь может идти о двух - или трехсосудистом поражении либо о стенозе ствола левой коронарной артерии.