Основным элементом атеросклеротического поражения является атеросклеротическая бляшка (АСБ), которые могут быть стабильными и нестабильными. Такая дифференциация для клинициста даже более важна, чем степень стенозирования артерии. Стабильные бляшки характеризуются толстой, плотной фиброзной покрышкой, богатой коллагеном. Нестабильные бляшки характеризуются тонкой (<65 мкм) фиброзной капсулой, признаками активного воспаления, крупным липидным ядром (>40% от объема АСБ), участками микрокальциноза и кровоизлияниями в ядро.
Ранним триггером атерогенеза является повреждение эндотелия различными факторами, воздействующими со стороны просвета артерии, которые обусловливают высвобождение синглетного кислорода, что сопровождается окислением липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Окисленные ЛНП проникают в субинтимальное пространство и захватываются макрофагами. Активные формы кислорода (ROS) воздействуют на эндотелиальные клетки и вызывают их активацию. Активированные эндотелиальные клетки вырабатывают молекулы клеточной адгезии и хемокины, что способствует адгезии лейкоцитов, в особенности, моноцитов, которые проникают в интиму, фагоцитируют окисленные ЛНП и потенцируют воспаление в сосудистой стенке. Макрофаги, по мере накопления в них липидов, превращаются в пенистые клетки. Эти клетки на первом этапе формирования атеросклероза, накапливаясь в интиме, образуют липидные пятна и полоски (стадия липоидоза) и становятся основой липидного ядра будущей бляшки.
По мере прогрессирования атеросклероза в участках отложения липидов разрастается соединительная ткань, чему способствует увеличение количества липидов, высвобождающихся в результате гибели (апоптоза), главным образом, пенистых клеток. Кроме того, могут быть активированы процессы, ведущие к неоваскуляризации ядра АСБ. При этом вновь образованные сосуды обладают повышенной проницаемостью и ломкостью, что ведет к кровоизлиянию в ядро бляшки и развитию локального воспаления. Одновременно с этим происходит рост соединительной ткани в районе атеросклеротического поражения. Количество клеточных элементов в ней уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, формируя соединительнотканный каркас (покрышку) АСБ, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда. Так формируется типичная фиброзная бляшка, выступающая в просвет сосуда.
Завершающей стадией атеросклероза является атерокальциноз – отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань, что существенно увеличивает плотность АСБ. Следует отметить, что при равномерном отложении кальциноз не увеличивает, тогда как гетерогенная кальцификация АСБ – повышает риск развития ССО.
Развитие атеросклеротического процесса является результатом постоянного взаимопотенцирования процессов, протекающих в артериальной стенке, с участием клеточных и гуморальных факторов. Последующие этапы атерогенеза фактически протекают параллельно, а длительность формирования бляшки и ее дестабилизация зависят от преобладания некоторых механизмов над остальными.
Дестабилизация бляшки и формирование тромба. Физиологические антитромботические свойства эндотелия нарушаются при воздействии интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухоли-α (TNF-α) и эндотоксинов. При этом возрастает прокоагулянтная активность эндотелия и подавляется антикоагулянтная, опосредованная системой тромбомодулин – протеин C (фактор свертывания XIV), благодаря снижению транскрипции гена их рецептора. Ограничение активации протеина С вызывает формирование тромба. Кроме того, провоспалительные цитокины подавляют активность сосудистых гепариноподобных веществ, изменяют фибринолитические свойства эндотелиальных клеток, уменьшают образование тканевого активатора плазминогена и увеличивают выработку его ингибитора, ингибиторы активации плазмогена первого типа (PAI-1), что ведет к снижению тромболитической активности эндотелия. Кроме того, IL-6 является тромбогенным фактором, повышая число тромбоцитов в очаге атеросклероза.
Патогенез дислипидемии при ожирении продемонстрирован на рис. 5.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Схема развития дислипидемии у пациентов с ожирением
Показатели липидного профиля. Оценка липидного профиля наиболее важна при обследовании пациентов с атеросклерозом или подозрением на его наличие. Кроме того, патологические изменения липидного спектра являются основанием для назначения соответствующей диеты и терапии. Для каждой категории риска существуют целевые уровни холестерина (ХС) ЛНП, как главного атерогенного фактора, достижение которых позволяет во многих случаях остановить прогрессирование атеросклероза. В лабораторной практике ХС ЛНП обычно рассчитывается по формуле Фридвальда:
ХС ЛНП = ОХС – (ХС ЛВП + ТГ/2,2) (при определении показателей в ммоль/л)
ХС ЛНП = ОХС – (ХС ЛВП + ТГ/5) (при определении показателей в мг/дл).
Уровень ХС, не связанного с ЛВП, холестерина не ЛВП (ХС – ХС ЛВП) рекомендуется определять у лиц с уровнем ТГ ≥2,3 ммоль/л. Дело в том, что при гипертриглицеридемии (ГТГ) количество частиц, богатых ТГ, хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП) и липопротеиды промежуточной плотности), существенно возрастает, следовательно, увеличивается количество ХС, содержащегося в этих частицах. Формула Фридвальда в таких случаях уже не отражает реального количества атерогенного ХС. В настоящее время показатель ХС не-ЛВП (non HDL-C) рекомендуется использовать в качестве целевого у больных с СД и метаболическим синдромом, поскольку именно у них чаще встречаются ГТГ и низкий уровень ХС ЛВП. Целевое значение показателя ХС не-ЛВП для соответствующих категорий риска вычисляется путем прибавления к целевому уровню ХС ЛНП 0,8 ммоль/л.
Уровень липопротеида (а) свыше 50 мг/дл свидетельствует в пользу высокого риска развития ССО и требует более интенсивной липидснижающей терапии даже при нормальных значениях ХС ЛНП или ХС не-ЛВП.