При установлении пациенту диагноза ХСН рекомендуется его прикрепление к кабинету больных ХСН. Первичное обращение в кабинет больных ХСН следует провести в ближайшие 7 дней после выписки из стационара (госпитализация по поводу ХСН) для осуществления консультации врача и медицинской сестры.
ТОМ в первый месяц после выписки из стационара проводится еженедельно, далее – в соответствии с функциональным классом (ФК) ХСН. Периодичность контактов медицинской сестры, включая проведение школ для больных ХСН и их родственников, обучающих курсов физической реабилитации врачом ЛФК в соответствии с действующими рекомендациями по назначению физических тренировок пациентам с ХСН, контроль параметров лабораторных и инструментальных исследований проводится по назначению врача кабинета больных ХСН и определяется в том числе ФК ХСН пациента (таблица 1).
Таблица 1. Периодичность плановых контактов медицинской сестры кабинета ХСН с пациентами
| | 1-й месяц после выписки | I ФК– пациенты I ФК с ФВ<40% и высоким риском декомпенсации ХСН (сопутствующие ХБП, СД, ХОБЛ, онкологические заболевания и другие тяжелые хронические заболевания). | II ФК | III-IV ФК |
| Телефонный опрос | 1 раз в неделю, далее в соответствии с ФК ХСН | 1 раз в 3 мес. | 1 раз в 8 нед. | Опрос или патронаж для маломобильных пациентов по рекомендации врача, но не реже 1 раза в 4 нед. |
| Школа ХСН для пациента | По рекомендации врача | 1 раз в 12 мес. | 1 раз в 6 мес. | 1 раз в 6 мес. |
| Школа ХСН для родственника, ухаживающего лица | По рекомендации врача | Однократно, в дальнейшем по мере приверженности | 1 раз в 12 мес. | 1 раз в 6 мес. |
| Обучающие групповые физические тренировки под контролем инструктора (внегоспитальный этап) | По рекомендации врача | Каждые 6 мес. | Каждые 6 мес. | Для III ФК- каждые 6 мес. Для IVФК самостоятельные дыхательные упражнения в домашних условиях |
| Контроль лабораторных и инструментальных параметров | По рекомендации врача | По рекомендации врача согласно индивидуальному плану карты пациента с ХСН | По рекомендации врача согласно индивидуальному плану карты пациента с ХСН | По рекомендации врача согласно индивидуальному плану карты пациента с ХСН |
Дополнительный визит пациента I–II ФК в кабинет ХСН возможен по рекомендации медицинской сестры в случае получения неясных ответов на вопросы в рамках ТОМ (например, по приверженности к медикаментозной терапии).
Под патронажем медицинской сестры кабинета ХСН подразумеваются ее визиты на дом к маломобильным пациентам III–IV ФК ХСН в случае неясных результатов ТОМ, а также к больным ХСН по назначению врача.
К маломобильным пациентам относятся больные, для которых затруднительно посещение кабинета ХСН (пациенты, испытывающие трудности при самостоятельном передвижении, ориентировании в пространстве, получении информации).