Рекомендации по интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у детей разработаны членами Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России, имеющих большой опыт оказания анестезиолого-реаниматологической помощи детям.
Целью данных рекомендаций является предоставление четких правил по составлению программы интраоперационной инфузии для уменьшения риска осложнений, связанных с ее проведением у детей разных возрастных групп, повышению эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения в целом. Рекомендации не рассматривают частные вопросы проведения инфузионной терапии при кардиохирургических вмешательствах, нейрохирургии и т. д.
Более полувека анестезиологи во всем мире используют формулу Holliday and Segar’s (1957) для расчета объема интраоперационной инфузионной терапии у детей [35]. Рекомендации по качественному составу основывались на электролитно-углеводном составе грудного молока: раствор глюкозы с содержанием натрия 10-40 ммоль/л. Накопленные данные показывают, что рутинное использование такой тактики нередко приводит к гипонатриемии и/или гипергликемии, которые вызывают у детей неврологический дефицит или могут привести к летальному исходу. Два фактора являются основными причинами возникновения периоперационной гипонатриемии: (а) стресс-индуцированная продукция антидиуретического гормона (АДГ), который снижает выведение свободной воды и (б) введение гипотоничных, существенно отличающихся от состава внеклеточной жидкости (ВКЖ), растворов, как источника свободной воды [3]. Гипонатриемия может индуцировать отек мозга. У детей имеется предрасположенность к этому осложнению в виду анатомо-физиологических особенностей ЦНС и низкой активности КNaАТФазы. Сообщается, что частота возникновения периоперационной гипонатриемии у детей достигает 31% [26].
С другой стороны, из-за высокой скорости метаболизма дети более подвержены гипогликемии, и как следствие активации липолиза в периоперационном периоде. Персистирующая гипогликемия, особенно в неонатальном периоде нарушает нервно-психическое развитие. Однако интраоперационное назначение 5% глюкозы часто провоцирует гипергликемию из-за стресс-индуцированной резистентности к инсулину. Гипергликемия также повреждает незрелый мозг в следствии накопления лактата и снижения внутриклеточного рН. Полный отказ от использования глюкозосодержащих растворов вызывает липолиз с образованием кетоновых тел и свободных жирных кислот. Отсутствие коммерческих растворов, отвечающих таким запросам, долгое время было одним из основных сдерживающих факторов в изменении качественного состава инфузии во время операций у детей. В связи с вышеизложенным в последние годы взгляд на интраоперационную инфузионную терапию был пересмотрен [39, 74].
Цель инфузионной терапии в интраоперационном периоде – поддержание волемического, электролитного и кислотно-основного статуса, обеспечение нормальной тканевой перфузии, метаболизма и доставки кислорода.
Дети, подвергающиеся обширным и (или) длительным оперативным вмешательством, а также пациенты с сопутствующей патологией, требуют назначения инфузионной терапии во время хирургических операций, которая складывается из трех составляющих:
- Поддерживающая (базовая) терапия – обеспечение водой, электролитами и глюкозой в период периоперационного голодания;
- Регидратация – коррекция сопутствующей гиповолемии и дегидратации;
- Заместительная терапия – возмещение потерь жидкости, возникающих за счет испарения из операционной раны и дыхательных путей, кровотечения, гипертермии и потерь через ЖКТ [1, 2, 4, 6, 34, 57, 62].