Целью лечения пациентов с каротидным стенозом является снижение риска возникновения инсульта. Основными детерминантами клинического течения у пациентов со стенозом каротидной бифуркации является наличие или отсутствие неврологической симптоматики и тяжесть стеноза. Лечение выбирают на основе оценки риска, связанного с вмешательством, и вероятности того, что конкретное вмешательство благоприятно изменит течение заболевания. Угроза инсульта у бессимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) <60% и у симптомных пациентов со стенозом <50% считается незначительной и не требует хирургического вмешательства. Результаты исследований ECST и NASCET продемонстрировали, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) не приводит к значительному снижению частоты последующих неврологических событий у пациентов с неврологическими симптомами и стенозом бифуркации с уменьшением диаметра менее чем на 50%, и это фактически связано с увеличением заболеваемости по сравнению с медикаментозным лечением [21, 22]. У пациентов с асимптомным стенозом >60% рекомендовано хирургическое лечение с целью профилактики инсульта. Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <2%. У пациентов с симптомным стенозом ВСА 50-99% (ТИА или ИИ) рекомендовано хирургическое лечение с целью профилактики повторного инсульта. Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <4% [23].
Предпочтительным методом лечения гемодинамически значимого стеноза сонной артерии является КЭЭ. Помимо симптоматического статуса пациента, существуют определенные анатомические и физиологические состояния, которые могут увеличить риск применения определенной методики реваскуляризации сонной артерии. Например, высокое расположение бифуркации сонной артерии или ранее перенесенное облучение шеи может увеличивать риск КЭЭ [23, 24], а извитость брахиоцефальных артерий или морфологическая нестабильность атеросклеротической бляшки могут увеличить риск трансфеморального стентирования каротидных артерий [25, 26].
При выборе техники КЭЭ (с пластикой заплатой или эверсионная) следует обращать внимание на характер поражения ВСА (длина атеросклеротической бляшки, степень выраженности кальциноза, диаметр ВСА) и анатомические взаимоотношения в операционной ране (уровень бифуркации общей сонной артерии, взаимоотношение с подъязычным нервом, ветвями лицевого нерва и др.). При выполнении КЭЭ через продольную артериотомию (классическая, открытая методика) рекомендуется пластика артериотомического дефекта заплатой. Использование первичного шва в такой ситуации повышает частоту рестенозов и окклюзий оперированной ВСА и связанную с ними частоту инсультов и летальности от инсультов в отдаленном периоде [27, 28]. Рекомендовано применение как аутовенозных заплат, так и заплат из синтетических материалов (PTFE или дакрон), биологических материалов (ксеноперикард, консервированная твердая мозговая оболочка) или аутоартериальной заплаты из верхней щитовидной артерии.
Для пациентов с симптомными стенозами от 50% до 99%, которым требуется как КЭЭ, так и аортокоронарное шунтирование, рекомендовано выполнение КЭЭ до или одновременно с аортокоронарным шунтированием, что позволяет потенциально снизить риск инсульта или смерти. Последовательность вмешательства зависит от клинической картины и институционального опыта [29-35].
КЭЭ должна быть отложена у пациентов со стенозом ВСА 50-99% и острым инсультом, если уровень неврологического дефицита составляет ≥3 баллов по Шкале Рэнкина, имеется угнетение уровня бодрствования (любого), признаки ишемии головного мозга (>1/3 территории кровоснабжения средней мозговой артерии), в связи с высоким риском послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение возможно после стабилизации инсульта через 48 ч от ишемического эпизода [1].
Рекомендовано рассмотреть необходимость использования интраоперационного введения протамина сульфата для инактивации гепарина после выполнения КЭЭ с целью уменьшения количества шейных гематом, требующих проведения повторных вмешательств [36].
При симптоматическом стенозе ВСА >50% и наличии у пациента трахеостомы или при перенесенном ранее облучении шеи, предпочтительно выполнять стентирование сонной артерии [37]. Также выполнение стентирования рекомендовано при рестенозе после ранее выполненной КЭЭ, контралатерального пареза черепно-мозговых нервов, предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи, при распространении атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА и в случае отсутствия должного опыта хирурга и технической возможности выполнения КЭЭ из-за анатомических особенностей расположения бифуркации сонной артерии.