Рекомендация 12. У всех пациентов во время индукции анестезии при плановых операциях рекомендуется применение фракции вдыхаемого кислорода не более 0,8 [42-44] (УДД – 3, УУР – В)
Комментарии: снижение фракции вдыхаемого кислорода до 80% позволяет уменьшить объем абсорбционных ателектазов, не сокращая при этом длительность безопасного апноэ.
Рекомендация 13. У всех пациентов рекомендуется проводить профилактику аспирации для снижения риска послеоперационных легочных осложнений [45] (УДД – 5, УУР – C).
Комментарии: Профилактика аспирационного синдрома включает следующие направления [45]:
- контроль желудочного содержимого (предоперационное голодание; снижение объёма и кислотности желудочного содержимого; опорожнение желудка с помощью зонда);
- защиту дыхательных путей;
- выбор оптимального способа анестезии.
Предоперационное голодание. Питание перед плановыми операциями (включая кесарево сечение) должно соответствовать временным интервалам [46, 47]: 2 и более часа для прозрачной жидкости (вода, соки без мякоти, чай или кофе без молока); 4 часа для грудного молока; не менее 6 часов для легкой пищи, конфет, молока (включая молочные смеси) и непрозрачных жидкостей.
Снижение объёма и кислотности желудочного содержимого. Примерно у 50% людей, не принимавших перед операцией пищу, остаточный объем содержимого желудка превышает 25 мл с рН около 2. К тому же, боль, тревога и стресс через активацию симпатической нервной системы замедляют опорожнение желудка. Поэтому, актуально снижение интенсивности желудочной секреции до относительно "безопасных" значений (рН>2,5 и объём меньше 25 мл) и применение во время вводной анестезии комплекса противоаспирационных мероприятий.
Интубация трахеи в сознании под местной анестезией – метод выбора при риске легочной аспирации [48]. Однако чрезмерная седация и/или передозировка местного анестетика сводят на нет защитные рефлексы пациента.
Быстрое последовательное введение в анестезию используют у пациентов при угрозе регургитации и аспирации [48]. Однако у пациентов высокого риска эта технология может вызвать выраженные гемодинамические сдвиги и быть несостоятельной при трудной интубации трахеи [49].
Прием Селлика (пережатие пищевода придавливанием гортани к позвоночнику) может помочь предотвратить нагнетание воздуха в желудок при вентиляции через лицевую маску и попадание желудочного содержимого в дыхательные пути [50]. Однако нет убедительных клинических данных о снижении частоты аспирации и смертности при выполнении приёма Селлика [51].
Защита дыхательных путей. Раздувание манжетки интубационной трубки. Однако это не гарантирует полной профилактики аспирации. Содержимое желудка может пройти мимо нераздутой или недостаточно раздутой манжеты [52].
Выбор оптимального способа анестезии. Выполнение операции в условиях регионарной анестезии теоретически снижает риск аспирации. Однако опасность аспирации при регионарной анестезии остаётся, так как её часто дополняют седацией, а при необходимости – общей анестезией с ИВЛ [53].
Рекомендация 14. У пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей рекомендуется применение анестетиков, обладающих бронходилатирующими свойствами, и не рекомендуются барбитураты [54-55] (УДД – 5, УУР – C).
Комментарии: При риске развития бронхоспазма препаратом выбора является пропофол. Все ингаляционные и неингаляционные анестетики (кроме тиопентала натрия), оказывают бронхолитический эффект.
Тиопентал натрий:
- Слабо подавляет рефлекторную активность ДП.
- Отмечается дозозависимое снижение чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии.
- Секрецию бронхиальных желез может стимулировать за счет стимуляции блуждающего нерва
- Может приводить к бронхоконстрикции за счет усиления ваготонии
Рекомендация 15. При интраоперационной вентиляции легких рекомендуется применять дыхательный объем 6-8 мл/кг ДМТ и уровень конечно-экспираторного давления 5 см водн. ст. и более [56-59] (УДД – 1, УУР – А)
Комментарии: Протективная ИВЛ и периоперационная поддержка целевых параметров гемодинамики у пациентов некардиохирургического профиля — наиболее важные предикторы снижения риска послеоперационных лёгочных осложнений [57, 60 - 62].
Данные одноцентрового РКИ Karalapillai и соавторов [63] показали, что у взрослых пациентов общехирургического профиля интраоперационная ИВЛ с низким ДО (6-8 мл/кг идеальной массы тела), по сравнению с обычным ДО, при одинаковом уровне ПДКВ существенно не уменьшала риск легочных осложнений в первые 7 суток послеоперационного периода. Исследование Levin et al [64] показало, что применение одних малых дыхательных объемов без конечно-экспираторного давления приводит к увеличению 30-дневной летальности что свидетельствует о том, что для профилактики осложнений следует применять все элементы протективной вентиляции.
Уровень ПДКВ может варьировать в пределах 5–10 см вод. ст. В случае необходимости возможно увеличение ПДКВ. У пациентов с ожирением ПДКВ поддерживается на уровне более 10 см вод. ст. При проведении лапароскопических операций уровень ПДКВ также должен составлять не менее 10 см вод. ст. У больных с ожирением в лапароскопической хирургии при отсутствии эффекта от ПДКВ необходимо сочетать его с рекрутментом и позиционированием. Мета-анализ Deng и соавторов [59] показал, что ИВЛ с низким ДО и умеренным либо высоким ПДКВ (≥5 см вод. ст.) во время общей анестезии уменьшает количество послеоперационных лёгочных осложнений у хирургических пациентов. Cho и соавторы [65] получили данные, что в абдоминальной хирургии использование ИВЛ с низким ДО (6-8 мл/кг) в сочетании с ПДКВ 5 см вод. ст. не увеличивает риск ателектазов по сравнению с ИВЛ с высоким ДО. Оценку состояния лёгких исследователи проводили с помощью прикроватной УЗ-визуализации.
Применение маневра рекрутмента входит в понятие протективной вентиляции, однако его использование требует осторожности ввиду высокого риска гемодинамических осложнений. Основным условием являются нормоволемия и сохранная сократительная способность миокарда. Существуют различные схемы проведения рекрутмента. Эффективным способом улучшения оксигенации является следующий метод: в течение вентиляции с контролем по давлению с дыхательным объемом 6-8 мл/кг ДМТ и ПДКВ, 6-8 cм вод. ст. каждые 30 минут увеличивают ПДКВ до 30 cм вод. ст. на 10-30 секунд. Данная схема позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить частоту респираторных осложнений, послеоперационной дыхательной недостаточности и сепсиса. У пожилых больных с высоким риском гемодинамических нарушений возможно проведение пошагового маневра рекрутмента, зарекомендовавшего себя как безопасный метод улучшения оксигенации: увеличивают ПДКВ с исходных 4 до 10 см вод. ст. на 3 вдоха, затем с 10 до 15 см вод. ст. на 3 вдоха, и с 15 до 20 см вод. ст. на 10 вдохов, со снижением ПДКВ до 12 см вод. ст. Кратность применения: через час после интубации трахеи и далее каждый час анестезии. Liu и соавторы [58] провели РКИ, которое показало, что протективная ИВЛ с более низким ДО, умеренным ПДКВ и регулярными рекрутмент-манёврами во время анестезии значительно улучшает легочную оксигенацию и снижает частоту послеоперационных лёгочных осложнений у пациентов, находящихся на ИВЛ более 6 часов. Мета-анализ 12 РКИ (2856 пациентов) Cui и соавторов [66] показал, что протективная ИВЛ в сочетании с рекрутмент-манёврами во время общей анестезии снижает риск послеоперационных лёгочных осложнений у пациентов без ожирения. У пациентов с ожирением, перенесших операцию под общей анестезией, ИВЛ с более высоким ПДКВ в сочетании с рекрутмент-маневрами, по сравнению с более низким ПДКВ, не показала снижения риска послеоперационных легочных осложнений [67].