Рекомендация 1. У всех пациентов в предоперационный период рекомендуется выявлять жалобы, характерные для патологии респираторной системы [1-3] (УДД – 5, УУР – С).
Комментарии. Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии:
- Кашель (сухой или с мокротой).
- Кровохарканье.
- Одышка разной выраженности.
- Приступы удушья.
- Боли в груди.
- Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).
Рекомендация 2. У всех пациентов в предоперационный период рекомендуется оценка выраженности одышки по шкале mMRC [1-5] (УДД – 5, УУР – С).
Комментарии: Одышка [5]
- Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.
- Одышка и общее недомогание отмечаются у 1/3 госпитализированных больных и являются самыми распространенными жалобами.
- Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.
- Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.
- В рутинной практике применяется модифицированный опросник (mMRC) (таблица 3).
Таблица 3. Степени тяжести одышки
| Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень тяжелой нагрузки |
| 1 | Легкая | Одышка возникает при быстрой ходьбе или подъеме на возвышение |
| 2 | Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности |
| 3 | Тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности |
| 4 | Крайне тяжелая | Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании |
Рекомендация 3. У пациентов с признаками нарушений дыхания в предоперационный период рекомендуется проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки [1-3, 6] (УДД – 5, УУР – С).
Комментарий: к рентгенографическим признакам респираторных нарушений относят [6]:
- Повышение воздушности легких.
- Буллы.
- Низко и высоко расположенная диафрагма.
- Распространение воздушных участков ретростернально.
- Ателектазы.
- Увеличение размеров сердца.
- Инфильтраты.
- Выпоты.
- Опухоли.
- Пневмоторакс.
Рекомендация 4. У пациентов с подозрением на респираторную патологию в предоперационный период рекомендуется проводить оценку функции внешнего дыхания [7, 8] (УДД – 5, УУР – С).
Комментарии: Показания к исследованию ФВД:
- гипоксемия при дыхании комнатным воздухом
- концентрация РаСО2 > 50 mm Hg при наличии легочного заболевания, если ФВД ранее не оценивалась
- ДН в анамнезе при сохраняющейся ее причине
- выраженная одышка (3 и 4 степени одышки)
- планируемая пневмонэктомия
- дифференциальная диагностика ДН
- оценка ответа на бронходилататоры
- признаки легочной гипертензии
При курении и нарушениях дыхания в анамнезе проведение легочных функциональных тестов у вышеописанных категорий пациентов должно проводиться обязательно [9]. Хотя легочные функциональные тесты (спирометрия с определением диффузионной емкости легких или без такового) четко определяют пациентов, у которых неблагоприятен исход резекционной торакальной хирургии, и пациентов с низкой выживаемостью после операций, уменьшающих легочные объемы, их роль в оценке легочной функции при других операциях остается неясной.
Таблица 4. Клиническое значение величин легочных функциональных тестов
| Легочные функциональные тесты | Клиническое значение отклонений |
| ЖЕЛ | ↓ ЖЕЛ (пневмония, ателектаз, легочный фиброз, болевой синдром, метеоризм), < 15 мл/кг – риск легочных осложнений . |
| Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) | - 1,5–2,5 л – умеренная обструкция;
- менее 1 л – средняя обструкция;
- 0,8 – тяжелая обструкция.
< 1 л – риск легочных осложнений |
| Тест Тиффно | ОФВ1/ФЖЕЛ отражает степень обструкции бронхов, < 50% – высокий риск легочных осложнений |
| Макс. статическое инспираторное давление (Pimax) | < 25 см вод. ст. – неспособность глубоко вдохнуть. |
| СФВ25-75% средняя скорость форсированного выдоха | чувствительный показатель ранней обструкции мелких бронхов, < 50% – риск легочных осложнений |
| Макс. статическое экспираторное давление (PEmax) | < +40 см вод. ст. – снижение способности кашлять |
| Скорость пикового потока | < 3 л/с в предоперационном периоде – снижение эффективности кашля |
Для определения обратимости бронхиальной обструкции проводится проба с бронхолитиками. Пациент должен воздержаться от приема β2–агонистов короткого действия не менее 6 ч, пролонгированных β2–агонистов – не менее 12 ч, холинолитиков длительного действия – не менее 36 ч до спирометрии. Необходимо воздержаться от курения не менее 1 ч перед исследованием.
Методика теста:
- измерение исходного ОФВ1;
- пациент вдыхает бронхолитик; через 15–30–45 мин – повторение исследования;
- увеличение ОФВ1 на 200 мл или 12% означает, что проба с бронхолитиком положительная. Однако при ОФВ1 <1 л тест теряет свою достоверность.
При проведении теста на обратимость бронхообструкции применяют следующие препараты:
- β2–агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: сальбутамол – 200–400 мкг, фенотерол – 100–800 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 10–15 мин;
- холинолитик ипратропия бромид (начиная с минимальных доз – 40 мкг, до максимально возможных – 160 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30 мин;
Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 2,5–5 мг сальбутамола или 0,5–1,5 мг фенотерола, или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропия бромида.