Для проявлений декомпенсации СД1 характерны полиурия (в том числе в ночное время), жажда, потеря массы тела, сухость во рту и неспецифические симптомы (слабость и утомляемость), запах ацетона изо рта (как результат развития кетоза). СД 2 характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией течения, чаще развивается у лиц с избытком массы тела, а появление клинических симптомов обусловлено выраженной гипергликемией вследствие дефицита инсулина [6].
К специфическим осложнениям СД, важным с позиций анестезиолога-реаниматолога, относятся [1]:
- диабетический гастропарез и атоническая форма энтеропатии (замедление эвакуации и моторики повышает риск аспирации, послеоперационной тошноты и рвоты, паралитического илеуса);
- нейропатия сердечно-сосудистой системы, в том числе кардиальная автономная нейропатия (КАН) (риск периоперационной артериальной гипотензии и хронической сердечной недостаточности, особенно при перегрузке жидкостью у молодых пациентов с СД, не страдающих ишемической болезнью сердца, необходимо проведение ортостатических проб);
- нейропатия мочевого пузыря (риск послеоперационной атонии мочевого пузыря).
Итогом консультации эндокринолога в предоперационный период должно стать уточнение типа СД, длительности заболевания (или проведение первичной диагностики), наличия аутоиммунных заболеваний, диабетического кетоацидоза и гипогликемии в анамнезе, сопутствующих заболеваний и схемы лечения СД в домашних условиях (таблетированные сахароснижающие препараты, режим инсулинотерапии и время последней их коррекции) [7].
Рекомендация 1. У пациентов с СД до операции рекомендуется собрать анамнез (наличия гипертензии, аритмии, острого инфаркта миокарда, стенокардии, болезней артерий в анамнезе, оперативных вмешательств на сердце, аорте или артериях, уточнить прием кардиальных лекарственных средств, данные результатов эхокардиографии, выполненные раннее ЭКГ, результаты допплерографии брахиоцефальных и артерий и артерий нижних конечностей) для оценки функции сердца и выявления КАН [8] (уровень убедительности рекомендаций – 3, уровень достоверности доказательств – C).
Рекомендация 2. У пациентов с СД до операции рекомендуется исследование ЭКГ для выявления безболевой ишемии, инфаркта миокарда, оценки длины интервала QT [1] (УДД – 4, УУР – С).
Рекомендация 3. У пациентов с СД до операции рекомендуется определять мозговой натрийуретический пептид (BNP) или pro-BNP для оценки систолической и диастолической дисфункции [9] (УДД – 3, УУР – С).
Комментарий. Около 75% пациентов с сахарным диабетом умирают от атеросклеротических осложнений. Острый инфаркт миокарда и ишемия миокарда протекают в безболевой форме у 30-50% пациентов с СД [10; 11; 12].
Рекомендация 4. У пациентов с СД до операции рекомендуется выявлять КАН с целью прогнозирования ассоциированного с ней повышенного риска периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода [13] (УДД – 2, УУР – В).
Комментарий. КАН – частое осложнение сахарного диабета (20-70%), развивается в течение первых 2-х лет после установления диагноза, обнаруживают у более половины пациентов без ретинопатии или нефропатии и у трети пациентов с нормальной ЭКГ [13; 14]. Клиническими проявлениями тяжелой КАН являются [13; 15]: постоянная тахикардия; ортостатическая и постпрандиальная гипотензия; критическая гипогликемия; отсутствие ночного снижения АД; инфаркт миокарда или ишемия миокарда (в том числе, безболевые формы); удлинение интервала QT более 440 мс. На доклинической стадии наиболее частыми проявлениями КАН являются нарушения сердечного ритма и аномальная вариабельность сердечного ритма [14].
Рекомендация 5. У пациентов с СД до операции рекомендуется проведение теста глубокого дыхания и ортостатического теста с целью определения кардиовагальной вариабельности сердечного ритма [8] (УДД – 3, УУР – С).
Комментарий. Тест глубокого дыхания - в положении лежа на спине пациент должен сделать 6 глубоких вдохов за 1 мин (по 5 с вдох и выдох), в процессе выполнения которых записывают ЭКГ и оценивают среднее соотношение длительности интервалов RR на выдохе (RR-E) к интервалам RR на вдохе (RR-I) за 6 дыхательных циклов; результат оценивают по номограмме (рис.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Оценка результата теста глубокого дыхания
Ортостатический тест - измеряют интервал RR через 10 минут после перемещения пациента в горизонтальное положение, а затем быстро перемещают пациента в положение стоя, записывают ЭКГ, измеряя интервал RR через 15 и 30 с после перемещения в положение стоя; результат оценивают по номограмме (рис. 2). Ортостатический тест считается положительным, если произошло снижение систолического АД на 20 и более мм рт.ст. (на 30 мм рт.ст. у пациентов с артериальной гипертензией) и/или диастолического АД на 10 мм рт.ст.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Оценка результата ортостатического теста
Существует упрощенный алгоритм для выявления КАН в виде следующих последовательных действий: поместить пациента в положение лежа на 10 мин, записать ЭКГ покоя, провести тест глубокого дыхания, измерить АД, резко переместить пациента в положение стоя, записать ЭКГ течение 1 мин, измерить интервал RR на 15 и 30 сек, измерить АД на 1-й, 2-й и 3-й минутах [16].
После проведения теста оценить наличие КАН:
- 1 ненормальный кардиовагальный тест - вероятная или ранняя КАН;
- 2 нарушенных кардиовагальных теста - подтвержденная КАН;
- нарушенный кардиовагальный тест + ортостатическая гипотензия - осложненная КАН.
Рекомендация 6. У пациентов с СД перед плановыми операциями рекомендуются нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование для оценки риска развития инфаркта миокарда и др. заболеваний сердечно-сосудистой системы [1] (УДД – 4, УУР – С).
Рекомендация 7. У пациентов с СД до операции рекомендуется оценить креатинин сыворотки и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта с целью выявления ДХБП (снижение СКФ менее 60 мл/мин) [16] (УДД – 3, УУР – С).
Рекомендация 8. У пациентов с СД до операции рекомендуется определять соотношение альбумин/креатинин (мг/г или мг/ммоль в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи для определения стадии ДХБП: стадия А1 <3 мг/ммоль, стадия А2 - 3-30 мг/ммоль, стадия А3 >30 мг/ммоль [17] (УДД – 1, УУР – В).
Комментарий. Экскреция альбумина в суточной моче не отражает тяжесть почечной дисфункции, оцененную по скорости клубочковой фильтрации [17; 18].
Диабетическая хроническая болезнь почек (ДХБП) встречается у 30% пациентов с СД 1 типа и 20% пациентов с СД 2 типа [19; 20]. ДХБП увеличивает риск летального исхода в 40-100 раз по сравнению с пациентами без СД [19].
СД – независимый предиктор острой почечной недостаточности в послеоперационный период, которая может развиться и в отсутствие ДХБП [21].
Рекомендация 9. У пациентов с подозрением на СД в предоперационный период рекомендуется определить глюкозу крови натощак (уровень более 7 ммоль/л) и через 2 часа после орального теста с углеводной нагрузкой (уровень более 11,1 ммоль/л), а также гликированный гемоглобин (уровень более 6,5%) [22] (УДД – 2, УУР – В).
Комментарий. Следует различать СД и приобретенную инсулинорезистентность («стресс-гипергликемию»), возникающую вследствие хирургического вмешательства или критического состояния. Дифференциально-диагностическим тестом, чтобы отличить стресс-гипергликемию от СД, является определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при стресс-гипергликемии его значение не превышает норму.
При установленном диагнозе у пациентов с СД необходимо исследовать [22-26]:
- уровень гликемии для определения степени компенсации углеводного обмена;
- кетонемию – при возможности, или ацетонурию для выявления кетоацидоза;
- HbA1с перед плановыми операциями, если он не был определён в предыдущие 3 месяца, гликемический профиль;
- КОС - как минимум рН и бикарбонат плазмы, электролиты (К+, Na+) особенно у декомпенсированных пациентов;
- креатинин сыворотки крови, протеинурию, скорость клубочковой фильтрации для оценки функции почек;
- коагулограмму (АЧТВ, МНО, тромбиновое время, тромбоциты).
Рекомендация 10. У пациентов с СД до операции рекомендуется оценить степень коррекции гликемии по значениям HbA1с, гликемии и гликемического профиля с целью оценки степени достижения эффективного гликемического контроля [1; 16] (УДД – 2, УУР – В).
Комментарий. Перед плановым оперативным вмешательством рекомендовано достичь контролируемого уровня гликемии. При наличии эпизодов гипер- или гипогликемии следует скорректировать терапию перед операцией. Гликемия перед оперативным вмешательством более 11 ммоль/л, а также высокая вариабельность гликемии до операции приводит к увеличению послеоперационных осложнений и летальности [27 - 31].
Эпизоды содержания глюкозы плазмы крови 3,9 ммоль/л и менее у пациентов с сахарным диабетом также увеличивают осложнения и летальность в послеоперационный период. Следует заметить, что любой эпизод слабости у пациента с СД следует расценивать как эпизод гипогликемии (если не доказано обратное). Эпизоды гипогликемии встречаются у 40% пациентов с СД 1 типа, у 10 % пациентов с СД 2 типа на фоне приема инсулина и, иногда, у пациентов с СД 2 типа, принимающих оральные гипогликемические препараты [32].
Причины развития - дисбаланс между поступлением и потреблением глюкозы вследствие недостаточного поступления углеводов или неадекватной терапии инсулином (или пероральными гипогликемическими препаратами). Частота встречаемости увеличивается в периоперационный период в связи с воздержанием от приема пищи и жидкости, нерегулярным приемом пищи, на фоне введения гипогликемических препаратов, а также препаратов, усиливающих их действие - хинолонов, гепарина, бета-блокаторов, ко-тримоксазола, а также вследствие уменьшения клиренса гипогликемических препаратов при нарушении функции печени и почек.
Во время предоперационного осмотра пациента анестезиологу следует проверить гликемический профиль и (при доступности) HbA1с, уровень которого коррелирует со средним уровнем гликемии за 2-3 месяца до измерения, а также отражает возможные эпизоды гипо- и гипергликемии, а также возможный кетоз или кетоацидоз.
Корреляция между уровнем HbA1с и средней концентрацией глюкозы крови за последние 3 месяца может быть выражена следующим уравнением:
Гликемия средняя, ммоль/л = 1,5944 * HbA1с (%) - 2,5944.
На основании оценки гликемического профиля перед операцией и уровня HbA1с выбирают тактическое решение – операция возможна, необходима консультация эндокринолога перед операцией с отсрочкой оперативного вмешательства, перенос планового вмешательства (таблица 1). [33]
Таблица 1. Планирование оперативного вмешательства в соответствии с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1с) и гликемией у пациентов с сопутствующим СД [34]
| Показатели | Значения |
| HbA1с, % | Менее 5 | 5–5,9 | 6–8 | 8,1-9 | Более 9 |
| Средний уровень глюкозы плазмы крови, ммоль/л | Менее 5 | 5,0–6,5 | 6,6–10,0 | 10,1–11,5 | Более 11,5 |
| Особые состояния | У пациента были эпизоды гипогликемии в прошедшие недели | Оптимальный уровень глюкозы | Возможен кетоз | Возможен кетоз и/или кетоацидоз |
| Действие | Отложить плановое вмешательство | Консультация эндокринолога | Оперативное вмешательство возможно | Консультация эндокринолога | Отложить плановую операцию |