Рекомендация 34. Пациентам с СД после полостных операций рекомендуется наблюдение в палате интенсивной терапии или ОАРИТ [72]. (УДД – 4, УУР – С).
Рекомендация 35. У пациентов с СД рекомендуется использовать принципы ускоренного восстановления после хирургических операций (ERAS протокол) [38] (УДД – 3, УУР – С).
Рекомендация 36. У пациентов с СД в условиях ОАРИТ рекомендуется мониторинг гликемии из венозной или артериальной крови, так как оценка глюкозы капиллярной крови часто переоценивает значение, особенно при гипоперфузии или гипогликемии [73] (УДД – 3, УУР – С).
Рекомендация 37. У пациентов с СД в послеоперационный период в условиях ОАРИТ рекомендуется прикроватное определение глюкозы каждые 30–60 мин, в дальнейшем — каждые 3 часа до её стабилизации [1] (УДД – 4, УУР – С).
Комментарий. При НВИИ для непрерывного мониторирования уровня глюкозы (CGM) в ОАР существуют различные системы, в том числе, работающие в режиме реального времени. Однако до настоящего времени продолжаются научные исследования по изучению возможности внедрения этого перспективного направления в рутинную клиническую практику [74].
Рекомендация 38. Пациентам с СД в послеоперационный период рекомендуется поддерживать целевой уровень глюкозы в пределах 7,7-10 ммоль/л [7; 28, 36; 75, 76; 77] (уровень убедительности рекомендаций – 2, уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендация 39. При развитии инфаркта миокарда и в кардиохирургии у пациентов с СД после операции рекомендуется целевой диапазон гликемии не более 7, 8 ммоль/л [12, 36; 77] (УДД – 1, УУР – А).
Рекомендация 40. У пациентов с СД в условиях ОАРИТ рекомендуется избегать гликемии менее 6 ммоль/л с целью профилактики гипогликемических эпизодов; а при значении гликемии 3,9 ммоль/л и менее рекомендуется расценивать ситуацию как гипогликемию с дополнительной верификацией результата в лаборатории с целью профилактики гипогликемических эпизодов [28, 36; 78] (УДД – 1, УУР – А).
Рекомендация 41. У пациентов с СД при достижении пороговых значений глюкозы плазмы 3,9 ммоль/л схемы лечения рекомендуется изменить для предупреждения развития гипогликемии [12] (УДД – 1, УУР – А).
Комментарий. Клинически значимая гипогликемия – менее 3,0 ммоль/л; пороговое значение глюкозы плазмы 3,9 ммоль/л используют как предвестник тяжёлой гипогликемии для дальнейшего определения схемы лечения инсулином; тяжелая гипогликемия определяется независимо от уровня гликемии при развитии тяжелых когнитивных нарушений [79].
Рекомендация 42. У пациентов с СД при отсутствии поступления углеводов энтеральным путем рекомендуется внутривенное введение 2 г/кг глюкозы в сутки [28, 36; 78] (УДД – 1, УУР – А).
Рекомендация 43. У пациентов с СД рекомендуют среднюю начальную скорость НВИИ: в компенсированном состоянии – 0,5-1 ЕД/час; при дефиците массы тела, почечной, печеночной или хронической надпочечниковой недостаточности – менее 0,5 ЕД/час; в декомпенсированном состоянии без ожирения – 2 ЕД/час; при выраженной декомпенсации, ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и других состояниях с инсулинорезистентностью – 3 ЕД/час; после чего по алгоритму выбирают скорость инфузии инсулина в зависимости от уровня гликемии [1] (УДД – 4, УУР – С).
Комментарий. Алгоритм 1 – начальный для большинства пациентов; 2-й – если на алгоритме 1 не достигнут целевой уровень глюкозы; при аортокоронарном шунтировании, пересадке солидных органов или β-клеток, на фоне терапии глюкокортикоидами и у пациентов с СД, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки; 3-й – используют в случае безуспешности предыдущего этапа, его не следует применять в качестве начального без консультации диабетолога и 4-й алгоритм применяют только при неэффективности алгоритма 3 и никогда не используют в качестве начального этапа [1].
Переход с алгоритма на алгоритм: на более высокий, если глюкоза плазмы не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на 3,3 ммоль/ч; на более низкий, если гликемия при двукратном определении ниже 3,9 ммоль/л.
При уровне глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л: НВИИ остановить, в/в ввести 30–60 мл 40 % глюкозы, при необходимости введение глюкозы повторять каждые 20 мин. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л – НВИИ возобновить с меньшей скоростью. После операции НВИИ продолжать до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
Для инфузомата смесь готовят следующим образом: 50 ЕД инсулина короткого действия доводят до 50 мл 0,9 % раствором натрия хлорида. В отсутствие инфузомата:
а) для внутривенной капельной инфузии следует 40 ЕД простого инсулина растворить в 400 мл 0,9 % хлорида натрия. В 10 мл такого раствора содержится 1 ЕД инсулина, в 50 мл — 5 ЕД, в 60 мл — 6 ЕД и т. д. Чтобы ввести 6 ЕД инсулина в час, необходима скорость введения 14–26 капель в минуту; б) инсулин короткого действия вводят внутривенно 1 раз в час шприцом в трехходовой кран инфузионной системы. В инсулиновый шприц набирают инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг (но не более 8 ЕД) и доводят объем до 1 мл 0,9 % раствором натрия хлорида, что позволяет ввести инсулин очень медленно (за 2–3 мин).
Длительность фармакологического эффекта инсулина короткого действия при внутривенном введении — до 60 мин, что определяет частоту введения — 1 раз в час. Для предотвращения развития клинически значимой гипогликемии исходный уровень гликемии при данном способе введения инсулина должен быть более 12 ммоль/л [6].
Одновременно с непрерывной внутривенной инфузией инсулина параллельно необходимо проводить медленную инфузию 5–10 % раствора глюкозы. Средняя скорость его введения, требуемая для профилактики гипогликемии, предотвращения голодового кетоза и протеолиза, — около 5 г в час (например, 100 мл 5 % или 50 мл 10 % раствора). Если исходная гликемия у пациента превышает 14 ммоль/л, глюкозу не вводят.
Инсулин и глюкозу вводят через разные инфузионные системы, так как для достижения целевых показателей гликемии требуется частая коррекция скорости инфузии двух разных растворов по отдельности.
Рекомендация 44. У пациентов с СД после операции рекомендуется прекратить НВИИ утром: для пациентов с СД 1 типа – через 30–60 мин после подкожного введения инсулина, для пациентов с СД 2 типа – через 1–2 ч после первой подкожной инъекции инсулина перед завтраком [35] (УДД – 2, УУР – В).
Комментарий. Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях представлен в таблице 6.
Таблица 7. АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ ГЛИКЕМИИ ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ИСХОДНО КОМПЕНСИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ [1; 6]
| А. Недлительные, малообъёмные операции (имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры) |
| Терапия до операции | Терапия в периоперационный период |
| Только диета | Определение гликемии каждые 3–4 часа |
| Пероральные сахароснижающие препараты | - Отмена пероральных сахароснижающих препаратов перед операцией
- Определение гликемии каждые 3-4 часа
- Возобновление приема пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи
|
| Инсулинотерапия | - Определение гликемии ежечасно
- До операции не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия
- До и во время операции — инфузия 5 % раствора глюкозы
- Перед первым после операции приемом пищи измерить уровень гликемии и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от ее уровня и питания)
|
| Б. Операции средней тяжести (протезирование тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема и т. д.) |
| Терапия до операции | Терапия в периоперационный период |
| Только диета | - Внутривенно —5 % раствор глюкозы вплоть до первого приема пищи
- Определение гликемии каждые 1–2 часа
|
| Пероральные сахароснижающие препараты | - До операции не завтракать
- Перед операцией — отмена пероральных сахароснижающих препаратов
- Внутривенно инфузия 5 % глюкозы вплоть до первого приема пищи
- Определение гликемии каждый час. Наготове иметь инсулин. Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи.
|
| Инсулинотерапия | - Оперировать рано утром. До операции не завтракать
- Вариант 1. Перед операцией ввести 50 % (при СД 2-го типа) или 80–100 % (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции непрерывная инфузия 5–10 % раствора глюкозы под контролем глюкозы ежечасно
- Вариант 2. Непрерывная внутривенная инфузия инсулина короткого действия («Алгоритм скорости введения инсулина в зависимости от уровня гликемии» Табл. 4)
- Перед первым приемом пищи измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от гликемии и питания)
|
| В) Обширные операции с последующим парентеральным питанием на протяжении нескольких дней (гастрэктомия, гемиколэктомия и т. д.) |
| Терапия до операции | Терапия в периоперационный период |
| Только диета | - Адекватное парентеральное питание
- Определение гликемии не реже 1 раза в час. Инсулин иметь наготове
|
| Пероральные сахароснижающие препараты | - Отмена пероральных сахароснижающих средств и перевод на инсулинотерапию до операции.
- Оперировать в первую очередь (утром). До операции не завтракать. Во время операции и после нее, весь период парентерального питания применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина и глюкозы.
- Перед первым приемом пищи после операции измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от концентрации глюкозы и питания).
|
| Инсулинотерапия | - Накануне операции вечером ввести 50% (при СД 2) или 80- 100% (при СД 1) обычной вечерней дозы инсулина продленного действия.
- Оперировать в первую очередь. До операции не завтракать. Во время операции и после нее, весь период парентерального питания применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина и глюкозы.
- Перед первым приемом пищи после операции измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от концентрации глюкозы и питания).
|