3.1. Лечение первичного неметастатического РПЖ
Подходами к ведению больных неметастатическим РПЖ, рекомендованными в клинической практике, являются: активное наблюдение, радикальная простатэктомия (РПЭ), ЛТ (дистанционная, брахитерапия), андроген-депривационная терапия (АДТ) и выжидательная тактика. Выбор метода осуществляется индивидуально, в соответствии с группой риска, наличием сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительностью жизни, расчетным риском поражения регионарных лимфоузлов (табл. 6), объемом предстательной железы и наличием симптомов.
Таблица 6. Алгоритм выбора метода лечения РПЖ сT1–4N0M0.
| Риск | Подгруппа | Ожидаемая продолжительность жизни/ симптомы | Вид лечения |
| Очень низкий | – | ≥20 лет | Активное наблюдение (метод выбора) или ДЛТ или брахитерапия или РПЭ |
| 10–20 лет | Активное наблюдение |
| <10 лет | Выжидательная тактика |
| Низкий | – | ≥10 лет | Активное наблюдение или ДЛТ или брахитерапия или РПЭ |
| <10 лет | Выжидательная тактика |
| Промежуточный | Благоприятный | ≥10 лет | Активное наблюдение или ДЛТ или брахитерапия или РПЭ с ТЛАЭ при риске метастазов ≥2%При рТ3а — b или R+и неопределяемом ПСА — немедленная или отсроченная до момента повышения ПСА>0,1 нг/мл; при pN+ — адъювантная АДТ или ДЛТ с АДТ или динамическое наблюдение. |
| <10 лет | ДЛТ или брахитерапия или выжидательная тактика (метод выбора) |
| Неблагоприятный | ≥10 лет | РПЭ с ТЛАЭ при риске метастазов ≥2%При рТ3а — b или R+и неопределяемом ПСА — немедленная или отсроченная до момента повышения ПСА>0,1 нг/мл; при pN+ — адъювантная АДТ или ДЛТ с АДТ или динамическое наблюдение. или ДЛТ или брахитерапия с/без АДТ 4 месяца |
| <10 лет | ДЛТ или брахитерапия с/без АДТ 4 месяца или выжидательная тактика (метод выбора) |
| Высокий и очень высокий | – | ≥5 лет или есть симптомы | ДЛТ с АДТ 1,5–3 года или ДЛТ+брахитерапия с АДТ 1,5–3 года или РПЭ с ТЛАЭПри рТ3а — b или R+и неопределяемом ПСА — немедленная или отсроченная до момента повышения ПСА>0,1 нг/мл; при pN+ — адъювантная АДТ или ДЛТ с АДТ или динамическое наблюдение. |
| <5 лет или нет симптомов | Выжидательная тактика или АДТ или ДЛТ |
РПЭ — радикальная простатэктомия; ДЛТ — дистанционная лучевая терапия; ТЛАЭ — тазовая лимфаденэктомия; АДТ — андроген-депривационная терапия.
Активное наблюдение подразумевает отсутствие лечения и регулярные повторные обследования, включающие контроль ПСА каждые 6 мес., пальцевое ректальное исследование, МРТ таза с контрастированием и повторную биопсию не более 1 раза в 12 мес. Показанием к назначению радикального лечения служит появление признаков прогрессирования заболевания: выявление аденокарциномы группы градации 4 или 5, большее количество позитивных столбцов в биоптате. Активное наблюдение в качестве возможной опции показано бессимптомным больным групп очень низкого, низкого и благоприятного промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ) ≥10 лет, желающих сохранить высокое качество жизни как можно дольше.
Дистанционную ЛТ по радикальным программам необходимо проводить с применением методики 3D-конформной ЛТ или IMRT с достижением высоких СОД. Режим гипофракционирования принят в качестве стандартного подхода по совокупности нескольких больших рандомизированных исследований и предлагает более удобное для пациентов и более дешевое для государственного бюджета лечение. Стандартное франкционирование также возможно. Ультрагипофракционированный подход возможен в центрах с наработанным опытом. Дистанционная ЛТ показана в качестве возможной опции больным группы очень низкого риска с ОПЖ≥20 лет, группы низкого риска с ОПЖ≥10 лет, групп промежуточного, высокого и очень высокого риска.
Брахитерапия (введение в ткань предстательной железы радиоактивных зерен 125I, 103Pd, 192Ir, 137Cs) в качестве возможного самостоятельного метода лечения показана пациентам группы очень низкого риска с ОПЖ≥20 лет, группы низкого риска с ОПЖ≥10 лет и больным группы промежуточного риска. Пациентам групп высокого и очень высокого риска с ОПЖ≥5 лет возможно проведение брахитерапии в комбинации с дистанционной ЛТ (табл. 7).