3.1. Лечение неметастатического рака поджелудочной железы (любая Т, любая N, M0)
Решение о тактике лечения неметастатического РПЖ основано на оценке резектабельности первичной опухоли и должно приниматься мультидисплинарной командой, включающей химиотерапевта, радиолога, рентгенолога и хирурга, обладающего достаточным опытом хирургического лечения больных с опухолями билио-панкреатодуоденальной области. В табл. 2 приведена классификация, которая позволяет судить о резектабельности по данным КТ, выполненном до начала лечения.
Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы (критерии клиники M.D. Anderson).
| Сосуд | Категория |
| Резектабельный | Погранично резектабельный | Нерезектабельный (местнораспространенный) |
| Верхняя брыжеечная артерия | Не вовлечена; нормальная жировая прослойка между опухолью и артерией | Опухоль прилежит к ≤ 180° (половина или менее) окружности артерии; периартериальная исчерченность и опухолевые очаги, выпуклой поверхностью контактирующие со стенкой сосуда (на небольшой площади), что повышает шанс их удаления | Опухоль прилежит более чем к 180° окружности |
| Чревный ствол/ печеночная артерия | Не вовлечены | Охват/прилежание к общей печеночной артерии на небольшом протяжении (чаще в зоне отхождения гастродуоденальной артерии); хирург должен быть готов к резекции сосуда с последующей реконструкцией | Охват опухолью и отсутствие технических возможностей для реконструкции из‑за распространения на чревный ствол на уровне отхождения селезеночной и левой желудочной артерии или на проксимальный отдел чревного ствола |
| Верхняя брыжеечная вена/воротная вена | Проходимы | Окклюзия короткого сегмента с неизмененным сосудом выше и ниже; изолированная окклюзия сегмента вены без инвазии верхней брыжеечной артерии является редкостью и должно быть явно выражено на всех снимках КТ | Окклюзия и отсутствие перспектив реконструкции |
При резектабельном РПЖ рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения. Альтернативным вариантом является периоперационная ХТ длительностью 2–3 месяца до операции и 3–4 месяца после нее. Все большее число исследований свидетельствуют, что проведение периоперационной ХТ ассоциировано с повышением частоты R0‑резекции и увеличением продолжительности жизни. Режимы предоперационной ХТ представлены в табл. 4. Начало лечения с ХТ сопряжено с необходимостью биопсии опухоли для морфологической верификации диагноза и выполнения желчеразгрузочных процедур.
При погранично резектабельном раке необходимо проведение предоперационной ХТ с последующей оценкой результатов. При отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции.
При нерезектабельном раке рекомендовано проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности (рис. 1).