Первичные иммунодефициты (ПИД) ― группа врождённых заболеваний иммунной системы, насчитывающая более 400 нозологий, связанных с утратой, уменьшением или неправильным функционированием одного или нескольких её звеньев. Это разнородная группа заболеваний с многообразными клиническими проявлениями, разным возрастом дебюта, прогнозом, подходами к терапии. Для большинства форм ПИД характерны рецидивирующие инфекции с тяжёлым течением, торпидные к стандартным схемам антибиотикотерапии (в первую очередь синопульмональные), а также симптомы иммунной дисрегуляции [1, 2].
COVID-19 — потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). К настоящему времени инфекция стала причиной более чем 4 млн смертей по всему миру и более 140 тыс. смертей в России [3, 4]. Вакцинации против COVID-19 отводится ключевая роль в прекращении пандемии [5], однако на сегодняшний день нет клинических исследований, позволяющих прогнозировать эффективность/ безопасность вакцинации против COVID-19 у пациентов с ПИД. Принимая во внимание повышенный риск тяжёлого течения COVID-19 при некоторых формах ПИД [6], а также накопленный опыт вакцинации пациентов с ПИД от других инфекций [7–11], международные сообщества сформулировали совместное заявление по поводу вакцинации пациентов с ПИД [12].
Взяв за основу данное заявление и российский опыт ведения пациентов с ПИД, группа российских экспертов сформулировала следующие положения.
― Безопасно ли проведение вакцинации против COVID-19 пациентам с первичными иммунодефицитами?
Основным фактором, сопряжённым с риском поствакцинальных осложнений у пациентов с ПИД, является использование живых вакцин, которые готовятся на основе аттенуированных штаммов возбудителей. Такие вакцины способны вызвать развитие вакцинассоцированного инфекционного заболевания [13–15]. Все зарегистрированные в мире и в Российской Федерации вакцины (Гам-КОВИДВак, Спутник Лайт, ЭпиВакКорона, КовиВак, ЭпиВакКорона-Н) против COVID-19 не являются живыми [16–19], поэтому риска развития поствакцинальной инфекции нет. Кроме того, оснований полагать, что риск развития других нежелательных реакций от вакцинации у пациентов с ПИД выше, чем в общей популяции, нет.
Примечание. Согласно инструкции, ПИД являются противопоказанием к вакцинации препаратом ЭпиВакКорона, ЭпиВакКорона-Н, что в большей степени продиктовано отсутствием данных об использовании вакцины у пациентов с ПИД. Тем не менее следует отдать предпочтение другим видам вакцин [18].
― Целесообразно ли проводить вакцинацию против COVID-19 пациентам с первичными иммунодефицитами?
Исследований, позволяющих достоверно предсказать эффективность вакцинации от COVID-19 у пациентов с ПИД, нет. Иммунные нарушения, лежащие в основе развития ПИД, могут приводить к более слабому поствакцинальному ответу. Тем не менее вероятность развития как гуморального, так и клеточного ответа на введение вакцины существует, о чём свидетельствует опыт использования других вакцин у больных ПИД [7–11, 20]. Исследования на ограниченной выборке пациентов с различными формами ПИД продемонстрировали способность отдельных пациентов формировать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ на вакцинацию против COVID-19 [21, 22]. Таким образом, пациентам с ПИД, в том числе с нарушением синтеза антител, целесообразно проведение вакцинации против COVID-19.
Настоятельно рекомендуется вакцинация пациентов с риском тяжёлого течения COVID-19, а также с определёнными формами ПИД, такими как дефицит AIRE (APS1/APECED), дефект NFkB2, а также с формами ПИД, приводящими к снижению активности сигнальных путей интерферона [12].
― Имеются ли противопоказания к проведению вакцинации пациентам с первичными иммунодефицитами?
Не рекомендуется проведение вакцинации против COVID-19 в период острых инфекционных заболеваний, обострений сопутствующих заболеваний. Вакцинацию следует провести через 2–4 недели после выздоровления или наступления относительной ремиссии [16–19].
― Каким должен быть график вакцинации против COVID-19 у пациентов с первичными иммунодефицитами?
Данных, позволяющих рекомендовать особые схемы вакцинации пациентам с ПИД, в настоящее время нет. Четыре зарегистрированные российские вакцины против COVID-19 (Гам-КОВИД-Вак, ЭпиВакКорона, КовиВак, ЭпиВакКорона-Н) подразумевают двукратное введение. Спутник Лайт (вакцина предназначена для ревакцинации или вакцинации переболевших пациентов) вводится согласно инструкции однократно. Рекомендуется проведение иммунизации данными вакцинами пациентам с ПИД согласно инструкции к препаратам [16–19, 23].
― Следует ли проводить вакцинацию против COVID-19 пациентам с первичными иммунодефицитами, уже перенёсшим данную инфекцию?
Да, следует. Объективных данных, позволяющих рекомендовать изменённые сроки вакцинации после перенесённой COVID-19-инфекции по сравнению с общей популяцией, нет. Требуются дальнейшие исследования.
― Какие обследования следует провести пациенту с первичным иммунодефицитом перед вакцинацией?
Пациент с ПИД перед проведением вакцинации против COVID-19 должен проконсультироваться с лечащим врачом. Врач определит целесообразность проведения обследования и его объём, исходя из формы ПИД и состояния пациента на момент обращения. При стабильном состоянии пациента, как и в иммунокомпетентной популяции, предварительного обследования не требуется.
― Как совмещать проведение вакцинации и терапию, назначенную по поводу первичного иммунодефицита?
- Заместительная иммунотерапия иммуноглобулином человека нормальным: заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным может снижать иммунный ответ на живые вакцины (например, против кори, краснухи, ветряной оспы) [14]. Данных о негативном влиянии заместительной терапии на формирование поствакцинального ответа после других вакцин нет. Таким образом, заместительная терапия должна быть продолжена во время проведения вакцинации пациентов с ПИД против COVID-19 в обычном режиме.
- Постоянная (базисная) антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия не является противопоказанием к проведению вакцинации против COVID-19. Не следует отменять данные препараты на момент проведения вакцинации.
- Другая терапия (в том числе иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, таргетными препаратами и др.) не является противопоказанием для проведения вакцинации пациентов с ПИД против COVID-19. Иммуносупрессивная терапия может снизить эффективность вакцинации, однако оснований полагать, что она увеличит риск побочных эффектов, в настоящее время нет.