_______________________Наименование медицинской организации_______________________
________________________ № _______________
Протокол заседания врачебной подкомиссии №_______ от _______
Врачебная комиссия, созданная на основании приказа №_______ от _______ в составе:
-
-
-
- ….
организована для решения вопроса о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированного в Российской Федерации лекарственного препарата элексакафтор/ тезакафтор/ивакафтор, ивакафтор) для предоставления решения в Фонд поддержки детей с жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями «Круг добра», экспертным и попечительским советом которого было одобрено обеспечение детей, страдающих заболеванием муковисцидоз (Информационное письмо исх.126 от 31.05.2021), и необходимости его ввоза.
Сведения о пациенте:
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, Е84.8, генотип ______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Объективно (дата) _________Возраст ________. Вес_____ рост ______ ИМТ______
ЧСС______ЧДД_______ Sat O2___________
Жалобы ________________________________________________________________________
Состояние ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При обследовании
- ДНК диагностика, дата, результат
- Потовая проба
- ФВД
- КТ ОГК
- КТ ОНП
- Посев мокроты на флору
- …
Постановили:
учитывая генотип ребенка______________________,
который входит в показания к назначению препарата согласно инструкции по применению препарата элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор), ребенку показано проведение этиопатогенетической терапии по жизненным показаниям препаратом эллексакафтор/тезакафтор/ивакафтор,
в дозе – ВЫБРАТЬ в зависимости от возраста и веса!
младше 12 лет меньше 30 кг
Суточная доза - 2 таблетки элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 50/25/37,5 утром + 1 таблетка ивакафтор 75 мг вечером
6-12 более 30 кг и старше 12 лет
Суточная доза - 2 таблетки элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 100/50/75 утром + 1 таблетка ивакафтор 150 мг вечером
Упаковка на 28 или 30 дней = 84 или 90 таблеток = 56 или 60 таблеток элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 100/50/75 + 28 или 30 таблеток ивакафтора 150 мг.
(Или элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 50/25/37,5 утром + 1 таблетка ивакафтор 75 мг вечером)
*В соответствии с разделом II пункта 5 Стандартной Операционной процедурой «Расчет потребности лекарственного препарата», утвержденной Правлением Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями «Круг добра» с датой вступления в силу 18.05.2021, для пересчета потребности во флаконах необходимо учитывать увеличение в бόльшую сторону. Также, необходимо учитывать данные о форме выпуска лекарственного препарата для определения количества упаковок. Кроме того, это объясняется невозможностью планирования закупочных процедур для группы пациентов с нечетным количеством.
Таким образом, потребность на период с _______ по ________ года = _____ дней составляет ____ упаковок
Дата « » _______ 2022
Время проведения: « » часов «00» минут (___________ (регионального) времени).
Подписи председателя и членов врачебной комиссии с должностями и регалиями.