Диагностика

Жалобы, анамнез и физикальные данные. Жалобы на уменьшение объема мочи (олигурию, анурию) или наоборот, увеличение объема мочи (полиурию, в том числе ночную полиурию), ухудшение общего самочувствия, слабость, появление отеков (встречаются редко в случае анурии или олигурии), головную боль вследствие повышения АД. Нередко больной не имеет жалоб. Поскольку большинство ТИБ являются приобретенными и развиваются по причинам лекарственного, токсического воздействия или в рамках каких-либо системных заболеваний, в клинической картине помимо жалоб, свойственных патологии почек, нередко могут присутствовать жалобы, отражающие ту патологию, которая явилась причиной ТИБ.

При постановке диагноза НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН важно оценивать основные и дополнительные критерии (табл. 1). При этом учитывается продолжительность терапии препаратом и рассчитывается примерная суммарная доза принятого препарата за весь период его использования.

Табл. 1. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН

Примечание: * — суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г, фенацетина — не менее 300 г, диклофенака не менее 150 г.

Рекомендуется больным с синдромом хронической боли, получающим НПВС и/или анальгетики, оценивать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и мочевой осадок не реже одного раза в год вне зависимости от кратности и дозы принимаемых препаратов, а также перед каждым курсом терапии НПВС, если исходно имелись данные о наличии хронической патологии почек, а также о развитии ОПП в анамнезе, но при этом СКФ и мочевой осадок ранее (более трех месяцев) не оценивались.

В случае подозрения на АДТБП с целью ее выявления и при проведении дифференциальной диагностики с другими формами ТИБ следует использовать диагностические критерии АДТБП, предложенные KDIGO.

А. Критерии предположительного диагноза АДТБП

• Семейный анамнез, соответствующий аутосомно-доминантному типу наследования ХБП, удовлетворяющий клиническим характеристикам (*прогрессирующее снижение функции почек, мало выраженные изменения мочевого осадка, отсутствие или слабо выраженная альбуминурия/протеинурия, отсутствие тяжелой АГ на начальных стадиях, отсутствие назначения лекарств, потенциально способных вызвать тубулоинтерстициальный нефрит, нормальные или уменьшенные размеры почек при УЗИ, ночная полиурия или энурез у детей вследствие снижения концентрационной способности почек).
• При отсутствии положительного семейного анамнеза ХБП, удовлетворяющего клиническим характеристикам, наличие следующих признаков при гистологическом исследовании биоптата почки (**интерстициальный фиброз, атрофия канальцев, утолщение или ламелляция базальных мембран канальцев, возможная дилатация канальцев – микроцисты, отрицательный результат иммунофлюоресценции на предмет исследования отложений комплемента или иммуноглобулинов) или внепочечных проявлений, согласующихся с мутациями HNF1B, или анамнеза ранней гиперурикемии и/или подагры.

В. Критерии установленного диагноза АДТБП

• Семейный анамнез, соответствующий аутосомно-доминантному типу наследования ХБП, удовлетворяющий ранее перечисленным клиническим характеристикам (*) и гистологическим признакам (**) по крайней мере, у одного больного члена семьи. (Примечание: невозможно поставить окончательный диагноз только с помощью биопсии почки)

или

• Выявление мутации в одном из четырех генов у больного или по крайней мере одного члена семьи.

Генетическое исследование не может использоваться широко ввиду его высокой стоимости и отсутствия соответствующих возможностей у большинства молекулярно-генетических лабораторий, однако существуют определенные показания для такого исследования, когда его выполнение является желательным:

• Взрослые больные с ХБП с подозрением на АДТБП, которые желают подтвердить диагноз;
• Члены семьи больного с АДТБП с нормальной функцией почек, желающие стать донорами почки;
• Здоровые лица, которых интересует уточнением наличия генетической мутации;
• Взрослые, заинтересованные в проведении предимплантационной генетической диагностики, чтобы избежать наследования их ребенком мутантного аллеля;
• Дети с подозрением на мутацию REN гена.

В диагностике ТИНУ-синдрома (тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом) рекомендуется использовать следующие диагностические критерии [54], при этом классифицировать случаи как «определенные», «вероятные» или «возможные»:

Определенный ТИНУ-синдром:

• ОТИН диагностирован гистологически или клинически (полный набор критериев) и типичный увеит.

Вероятный ТИНУ-синдром

• ОТИН диагностирован гистологически и атипичный увеит или
• ОТИН диагностирован клинически (неполный набор критериев) и типичный увеит.

Возможный ТИНУ-синдром

• ОТИН диагностирован клинически (неполный набор критериев) и атипичный увеит.

Критерии ОТИН:

• Гистологические: признаки ТИН в биоптате почки;
• Клинические: наличие следующих критериев (полный набор критериев, если присутствуют 3 фактора, перечисленных ниже; неполный набор, если присутствуют <3 фактора, перечисленных ниже):
  1. Нарушение функции почек (повышение креатинина сыворотки или снижение клиренса креатинина);
  2. Патология анализа мочи: повышение уровня β2-микроглобулина (референсные значения 0-0,3 мкг/мл), невысокая протеинурия (уровень ниже нефротического [≤2+ при полуколичественном анализе или протеин-креатининовое соотношение до 3,0 г/г или 3,0 г/сут у взрослых или до 3,5 г/1,73м2 /сут у детей), эозинофилурия, пиурия или гематурия без признаков инфекции, эритроцитарная цилиндрурия или нормогликемическая глюкозурия;
  3. Признаки общего неблагополучия на протяжении 2 недель, характеризующегося комбинацией следующих симптомов и лабораторных находок:
     1. Симптомы и синдромы: лихорадка, снижение веса, анорексия, недомогание, усталость, сыпь, абдоминальные и фланковые боли, артралгия или миалгия;
     2. Лабораторные находки: анемия, нарушение функции печени, эозинофилия или СОЭ 40 мм/час.