...
Нейрореабилитация – сложнейший патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания. Необходимо создание такой системы нейрореабилитации, когда помощь оказывается разным по патогенезу заболевания группам больных, но с практически одинаковыми последствиями, например при цереброваскулярной и нейрохирургической патологии, т.е. неврологических и нейрохирургических пациентов, тем более если учесть интенсивное развитие в последние годы нейрососудистой хирургии. Это требует концентрации интеллектуального потенциала специалистов, привлекаемых к реабилитационному процессу. В результате анализа практической деятельности разработана концепция и система организации нейрореабилитации больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний ЦНС на разных этапах заболевания. К общим принципам организации нейрореабилитации как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, отличающим реабилитационную помощь от обычного лечения, относятся следующие: бригадный («командный») принцип организации помощи; осуществление комплексной исходной оценки состояния больного или инвалида с формулировкой реабилитационного диагноза перед началом медицинской реабилитации; проведение реабилитации по определенному плану, составленному на основании первичной оценки состояния больного; осуществление оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамике и при завершении реабилитационного курса; составление при выписке рекомендации по лечебным, психокоррекционным, социальным мероприятиям, проведение которых необходимо на последующих этапах реабилитации. Бригадная форма проведения восстановительного лечения до настоящего времени остается наиболее распространенной формой организации реабилитационного процесса, независимо от типа реабилитационного учреждения. Мультидисциплинарная реабилитационная команда, или бригада, включает врачей, непосредственно занимающихся восстановительным лечением, врачей-консультантов (кардиолог, ортопед и др.), которые предоставляются бригаде по заявкам, средний медицинский персонал. Основными специалистами, входящими в нейро-реабилитационную бригаду, являются специалисты по кинезотерапии и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт, социальный работник, а при необходимости – логопед, нейропсихолог, трудотерапевт. Бригаду возглавляет невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Специалисты бригады совместно определяют реабилитационный диагноз, план, продолжительность и эффективность реабилитации больного, устанавливают контакты с участковым врачом, а также со службами социальной помощи для решения вопросов, связанных с возвращением больного в общество. Подобный бригадный подход наиболее оправдан при реабилитации тяжелых больных и инвалидов; в то же время при проведении восстановительного лечения пациентов с менее тяжелой патологией привлечение бригады высококвалифицированных специалистов значительно повышает стоимость реабилитации. Реабилитационное обследование неврологического больного включает в себя анализ жалоб и анамнеза пациента, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью реабилитационного обследования является анализ не только физических дефектов, но и влияния этих дефектов на жизнедеятельность пациента. В процессе обследования необходимо определить, как степень повреждения органов или систем, так и уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не все ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека. Впервые шкалу «повседневная активность» (activity in daily living или ADL) разработали S. Katz и соавт. в 1963 г.; ими оценивалась независимость больных от посторонней помощи при выполнении следующих 6 операций: умывание, одевание, хождение в туалет, передвижение, акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В настоящее время для неврологических больных наибольшее распространение получили такие шкалы, как шкала повседневной жизнедеятельности Бартела, или индекс Бартела, и шкала функциональной независимости — FIM. Среди тестов для определения степени социальных ограничений одним из наиболее удачных является CHART, также разработанный Американской Академией Физической медицины и Реабилитации. 5 шкал этого опросника характеризуют потребность в постороннем уходе, мобильность, социальную интеграцию, занятость и экономическую независимость пациента. Медицинская реабилитация показана тем неврологическим больным, у которых вследствие заболевания имеются высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности либо уже сформировавшаяся инвалидность. Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические болезни, выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе. На основании всестороннего обследования больного формулируется его реабилитационный диагноз, который служит отправным моментом при планировании программы реабилитации. Он включает как клинико-функциональный диагноз, отражающий характер и выраженность анатомофизиологических и функциональных нарушений, соотношение патогенетических и саногенетических механизмов на данной стадии заболевания (по данным клинической картины, анамнеза и характера течения болезни), так и характеристику нарушений привычной жизнедеятельности. Основными саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии - восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация и компенсация. Реституция – процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах улучшается биоэнергетическое снабжение, нормализуются процессы проницаемости в клеточных мембранах, возрастает биосинтетическая, пластическая и функциональная способность. Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии, в значительной степени могут содействовать физические факторы. Известно, что при использовании физических упражнений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки с использованием пассивных и активных движений представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов. Важным достижением в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые гипотрофируются, если перестают участвовать в движениях, нервные цепи также могут утратить свои функции. Исследования показали, что данный феномен обратим за счет интенсивных тренировок (физических упражнений) даже после десятилетий паралича. В последнее время активно развиваются методики коррекции движений путем многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи (БОС) используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме. Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для проведения восстановительного лечения (например, велотренажером). Регенерация - это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей. При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены разные ткани, в которых происходят 3 типа регенерации: а) клеточная - в ней участвуют эпителиальная, соединительная, костная ткань и др.; б) клеточная и внутриклеточная - с участием мышечной, вегетативной нервной системы, глиальной ткани; в) только внутриклеточная - в ганглиозных клетках ЦНС. Предполагается, что в восстановлении функций при патологии ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиозных клеток определяют возможность усиления ветвления окончаний и дендритов сохраненных невронов, что и сопровождается реиннервацией структур и функциональным восстановлением. Некоторые физические факторы способны ускорить рост проводников в зоне повреждения спинномозговых структур (например, при спинальной травме), а также повлиять на направление роста аксонов. Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса. Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез. Известно, что под влиянием интерференционных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот. Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу. Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения. В то же время известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани, изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурную перестройку белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в мозговых структурах. Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций. Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить 4 основные стадии: Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией; Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванный поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируются; Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функционального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур; Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма. Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У лиц, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация. Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать значительно более длительное время и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм человека использует сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой. Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а также резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации. В период стабилизации компенсации устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необходимым условием устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, являются систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организма (передвижение с помощью костылей или палки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.). Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.). Именно на эти основные саногенетические процессы должны быть направлены реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы. Клиническая картина при заболеваниях нервной системы складывается из сочетания двигательных, чувствительных, вегетативных, речевых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях. Основные задачи двигательной реабилитации: нормализация позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая развитием (формированием) сложных синергий; борьба с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения); укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов; стимуляция произвольных движений конечностей; обучение стоянию и самостоятельной ходьбе. Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построению восстановительного лечения. Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплексном лечении больных. Несмотря на то, что в каждой из этих систем можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся в других системах, они все же могут быть классифицированы следующим образом: система аналитических гимнастик; система использования комплексных движений; функциональный метод восстановления нарушенных функций. Несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений эти системы ЛФК используют следующие принципы: аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий; постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений; щажение паретичных мышц (с предупреждением их усталости и растяжения); использование постуральных и других рефлексов. Система аналитической гимнастики – это суставная гимнастика, целью которой является разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов. Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен при последующей укладке конечностей больного в определенную позу (лечение положением). Элементы выработки координации движений содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и ходьбы. Аналитический подход позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательных функций у пациентов. Система использования комплексных движений в условиях проприоцептивного мышечного облегчения (система Н. Kabat). Многочисленные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на следующих принципах: ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы; имеются смежные типы движения, при которых одни предрасполагают к другим определенным типам движения; моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями. Функциональный метод, в котором предусматривается использование активных движений как наиболее полноценных стимуляторов нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения начинают применять при первой возможности. Для обеспечения двигательной реабилитации показано проведение многоканальной программируемой электростимуляции с подбором индивидуальных параметров для каждой группы мышц. По показаниям применяют функциональную электромиостимуляцию (ФЭМС), при этом стимуляционный импульс сочетается с активным или пассивным движением пациента. В клинической практике широко используется сочетанное или комбинированное применение различных видов массажа и физических факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного массажа с другими физическими и медикаментозными видами лечения заключается в создании оптимальных условий для массирования и повышения его эффективности. Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК показано при большинстве заболеваний нервной системы: центральных спастических и вялых периферических параличах, неврологических синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных спастических параличах, являющихся следствием поражения головного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного массажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной процедуры массажистом и методистом ЛФК. В лечении больных с другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирование этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные физические упражнения, направленные на тренировку мимических мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем. Сочетание точечного и лечебного массажа (или одного из этих видов) с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным) показано для лечения больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при заболеваниях ЦНС – преимущественно при нормальном или пониженном тонусе мышц. Различные виды массажа успешно комбинируются с физическими факторами. Для борьбы с часто формирующейся спастичностью и ригидностью различных мышечных групп рекомендовано проведение локальной криотерапии по лабильным методикам для воздушной криотерапии с БОС, либо применение полустатических методик для контактной кондукционной терапии. Не уступая по эффективности теплолечению, криотерапия обладает меньшим спектром противопоказаний и большей безопасностью. При одновременном с криотерапией воздействием магнитным полем повышается эффективность лечения, при этом мышечный тонус значительно снижается и не нарастает до 1,5-2 суток. Высоко эффективным в снижение спастичности у данной категории пациентов является подводный душ-массаж, гидрокинезотерапия. К широко применяемым ранее парафино-озокеритовым аппликациям, воздействию СМВ рекомендуется прибегать в случае отсутствия эффекта от других методик. Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, туторов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными, так и с периферическими параличами должна непосредственно следовать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими видами массажа и физическими упражнениями. Физиотерапевтическое лечение применяют как в острых, так и резидуальных стадиях заболеваний. Эффективность физиотерапевтического лечения связана с этапностью, преемственностью схем лечения, соответствию задачам, поставленным мультидисциплинарной бригадой и сочетаемостью с другими видами лечения. В остром периоде заболеваний и последствий травм ЦНС для улучшения локального кровотока, нормализации трофических процессов в структурах нейроглиального комплекса, нормализации нейродинамического гомеостаза ЦНС используют транскраниальную микрополяризацию с 1-х суток мозгового инсульта. Для улучшения церебрального кровообращения и ликвородинамики со 23 дня для легкой степени ушиба мозга и через 2 недели для тяжелой степени травмы применяют электросон, электрофорез пирацетама, кортексина по глазнично-затылочной или эндоназальной методике, транскраниальную микрополяризацию. Последняя особенно эффективна при когнитивном снижении и вегетативных синдромах. При тяжелых степенях повреждения, наличии костных дефектов, в т.ч. трепанационных, методом выбора является транскраниальная магнитотерапия с использованием низкочастотного импульсного магнитного поля. Противоотечное, трофическое действие, стимуляция ликвородинамики усиливаются при одновременном с транскраниальным, воздействием магнитным полем на спинной мозг (трансвертебрально). С 4-ой недели от повреждения применяют воздействие ЭМП СМВ на область очага поражения, в т.ч. и у пациентов с дефектами черепа. Под воздействием ЭМП СМВ происходит усиление катехоламиновой медиации, усиление пластических процессов как в нейронах, так и в глии, «включение» находящихся в парабиотическом состоянии нейронов, улучшение общемозгового кровообращения. Также в остром периоде, при стабильном состоянии пациента, рекомендуется применение лазеротерапии по сегментарно-рефлекторным методикам в сочетании с черескожным облучением магистральных артерий. По данным клинических исследований, чем раньше начата лазеротерапия, тем выше ее эффективность. С конца 1-ой недели для ИИ и через 2 недели после ГИ рекомендуется применять транскраниальную низкочастотную импульсную магнитотерапию с захватом синокаротидной области и области позвоночника для улучшения ликвородинамики. По показаниям, возможно использование магнитотерапии для улучшения микроциркуляции в конечностях. На фоне гипертромбоцитемии и гиперфибриногенемии наиболее оправдано применение сочетанной магнито-лазеротерапиии. При травматическом повреждении переферической нервной системы своевременность и полнота включения физиотерапии в процесс лечения определяет зачастую полноту восстановления нерва. Начинать физиотерапевтическое лечение целесообразно с первых суток послеоперационного периода или в остром периоде травмы. Для купирования отека, снятия воспаления используют магнитотерапию, лазеротерапию по соответствующим методикам. ЭМП УВЧ или СМВ являются методами выбора при наличии сопутствующих костных повреждений. При выраженном болевом синдроме (более 8 баллов по ВАШ), а также в первые трое суток после нейрохирургических операций оптимально выполнение криоэлектростимуляции. Для подавления болевого синдрома и мышечно-тонических нарушений в остром периоде рекомендуется электрофорез анальгетиков и миорелаксантов в магнитном поле, комбинированное воздействие ЭМП СМВ и низкочастотными токами на соответствующие симпатические узлы. Следует учитывать, что в раннем послеоперационном периоде использование импульсных токов за счет тонизации может вызвать нежелательное перерастяжение нерва в области пластики. Электронейростимуляцию рекомендуется применять с 7-10 дня после травмы с предварительным электрофорезом прозерина или нейромидина. Эффективной является электростимуляция выше и ниже очага повреждения, особенно после полного анатомического перерыва. Для предотвращения образования грубых рубцов назначается фонофорез лидазы или других ферментативных препаратов с постепенным нарастанием интенсивность ультразвукового воздействия. Стимуляции репаративных процессов и лизиса рубцовых тканей, стойкое улучшение кровоснабжения пораженного участка спинного мозга или периферического нерва можно достичь применением грязелечения аппликационным методом при консервативном ведении пострадавших с 5-7 дня, при хирургических вмешательствах с 10-15 дня (после снятии швов). Основной целью медицинской реабилитации больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху. В оккупациональной терапии этих пациентов применяют четыре основных вида эрготерапии: моторно-функциональная, призванная улучшить моторные возможности, выносливость пациента; сенсомоторно-перцептивная – предназначена для улучшения чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации движений; нейропсихологические методы – улучшают когнитивные возможности, концентрацию, внимание, реакцию; психофункциональные методы – улучшают ситуативное поведение, способствуют укреплению мотивации и коммуникации, развитию социоэмоциональной компетенции и способности пациента к интеракции. Одним из основных условий построения адекватной восстановительной программы является правильная оценка степени поражения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности. Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреждения) – поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания), для больных с различными неврологическими нозологическими формами используются различные шкалы, тесты и опросники. 4.2. Медицинская реабилитация в травматологии и ортопедии