Поиск
Закладки
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.
Медицинская реабилитация

Вопросы для самоконтроля Определение реабилитации Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Медицинский (лечебный) аспект реабилитации. Основные положения Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации». Условия проведения медицинской реабилитации. Этапы медицинской реабилитации. Основные принципы медицинской реабилитации Понятие о реабилитационном диагнозе, реабилитационной цели. Реабилитационный потенциал или реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций). Мультидисциплинарный подход, состав бригады. Рекомендованная литература Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В.А. Сорокоумова. – СПб.: Санкт-Петербург, 2009. – 88 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Приказ МЗ РФ №1705н от 29 декабря 2012г. «О порядке оказания медицинской реабилитации». Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Глава 2. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Вопросы для самоконтроля Определение реабилитации Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Медицинский (лечебный) аспект реабилитации. Основные положения Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации». Условия проведения медицинской реабилитации. Этапы медицинской реабилитации. Основные принципы медицинской реабилитации Понятие о реабилитационном диагнозе, реабилитационной цели. Реабилитационный потенциал или реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций). Мультидисциплинарный подход, состав бригады. Рекомендованная литература Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В.А. Сорокоумова. – СПб.: Санкт-Петербург, 2009. – 88 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Приказ МЗ РФ №1705н от 29 декабря 2012г. «О порядке оказания медицинской реабилитации». Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Глава 2. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

В условиях интенсивного развития медицинской науки, совершенствования диагностики и оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, стабильно высоким остается процент инвалидизации населения. Для снижения длительности нетрудоспособности, инвалидизации и социальной дезадаптации, необходимо развитие системы оказания помощи по медицинской реабилитации. Данное пособие освещает организационные, методологические и частные вопросы медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями. Изложен и обобщен опыт ведущих отечественных и зарубежных специалистов. Способы и методы рассматриваются с позиций доказательной медицины. Представлен собственный уникальный опыт по организации реабилитационного процесса в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России. В первой главе изложены сведения об организации реабилитационного процесса, освещены вопросы оказания помощи по медицинской реабилитации согласно порядкам и стандартам оказания по приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Освещены методологические принципы медицинской реабилитации. Во второй главе рассмотрены основные средства медицинской реабилитации. Изложены методические основы кинезиотерапии, физиотерапии, традиционной медицины, медико-логопедической коррекции, социально-бытовой и психологической адаптации. В основу изложения поставлен проблемно-ориентированный подход, мультидисциплинарность, рассмотрены современные технологии немедикаментозного лечения. Подчеркнута роль сестринского процесса в медицинской реабилитации. Рассмотрены организационно-методические особенности медико-психологической реабилитации сотрудников МЧС России, предложены методики повышения трудоспособности и резервов здоровья у спасателей и сотрудников МЧС России. Четвертая глава посвящена частным вопросам медицинской реабилитации. Все сведения максимально конкретизированы, представлены только те положения, которые научно обоснованы и апробированы в практике ведущих реабилитационных учреждений. Оказание помощи по медицинской реабилитации при той или иной нозологии рассмотрены с позиций теоретических основ восстановления функций, комплексности и адекватности с позиций доказательной медицины. Отдельно освещены вопросы медицинской реабилитации в паллиативной медицине, лиц с радиационными поражениями. Данное учебное пособие имеет вид практического руководства и предназначено для широкого круга специалистов, задействованных в проведении и организации медицинской реабилитации. Глава 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ+
Вопросы для самоконтроля Определение реабилитации Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Медицинский (лечебный) аспект реабилитации. Основные положения Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации». Условия проведения медицинской реабилитации. Этапы медицинской реабилитации. Основные принципы медицинской реабилитации Понятие о реабилитационном диагнозе, реабилитационной цели. Реабилитационный потенциал или реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций). Мультидисциплинарный подход, состав бригады. Рекомендованная литература Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В.А. Сорокоумова. – СПб.: Санкт-Петербург, 2009. – 88 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Приказ МЗ РФ №1705н от 29 декабря 2012г. «О порядке оказания медицинской реабилитации». Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Глава 2. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ-
2.1. Лечебная физкультура в медицинской реабилитации
Общие основы лечебной физкультуры. Лечебная физическая культура (ЛФК) — составная часть медицинской реабилитации больных, метод комплексной функциональной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций систем и органов организма, сегментов опорно-двигательного аппарата, профилактику вторичных осложнений, развитие компенсаторно-приспособительных реакций органов и систем с помощью дозированного движения. ЛФК является методом естественно-биологического содержания, в основе которого лежит использование основной биологической функции организма – движения. Часто термин ЛФК в медицинской литературе подменяется другими: кинезитерапия (от греческого слова kinesis – движение, therapia – лечение), мототерапия (от латинского motus) миокинезотерапия, кинотерапия и другие. Роль кинезиотерапии заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденная гиподинамия приводит к быстрой гипотрофии мышц, значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функции сердечно-сосудистой и других систем, снижению общей адаптационной способности организма. Кинезитерапию можно разделить на активную и пассивную. Активная кинезитерапия характеризуется активным и сознательным участием больного, который выполняет волевые движения. Пассивная кинезитерапия охватывает формы и средства, при которых пациент не осуществляет волевых движений, происходит имитация движений за счет других лиц или аппаратов, либо осуществляется механическое воздействие (массаж). ЛФК относится к неспецифическим терапевтическим факторам. В результате участия нейрогуморального механизма регуляции функций в ответной реакции организма на физические упражнения ЛФК выступает как метод общего воздействия на весь организм больного. При этом учитываются особенности избирательного влияния физических упражнений на разные функции организма. ЛФК обладает патогенетической направленностью. Двигательная деятельность человека является результатом сложных, прежде всего условных рефлексов, возникающих в процессе онтогенетического развития. На основе знаний о формировании безусловных и условно-рефлекторных связей при возникновении движений базируются все методы кинезитерапии. Осуществление нервно-рефлекторного механизма движения требует создания определенных оптимальных условий на всех уровнях системы: функциональное состояние тканей и нервно-мышечного аппарата, состояние субординированных саморегирулирующихся подсистем (рефлекторные связи различного уровня), морфофункциональное состояние ЦНС, состояние вегетативного обеспечения движения. Моторная активность – необходимое условие нормального функционирования и совершенствования всех важнейших систем организма, в том числе внутренних органов. Моторный анализатор структурно связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы. Двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает и центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации деятельности надпочечников и других желез внутренней секреции, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в т.ч. за счет про приовисцеральных и моторно-висцеральных связей (зоны Макензи). Выключение этих связей, функциональное или морфологическое, приводит к разрегулированию моторно-висцеральных соотношений. Патология нервно-регуляторных механизмов начинается с нарушения обратных связей. В патологических состояниях тип обратной связи может меняться, извращаться, что приводит к резкой дисгармонии физиологических функций, особенно в аппарате дыхания и кровообращения. Поэтому задача ЛФК заключается прежде всего в восстановлении примата моторики, подчиняющей себе все вегетативные функции и системы организма. Проприоцепторы, т. е. моторный анализатор, обладают большим трофическим влиянием. Это доказывается как негативным методом – фактом возникновения гипокинетического синдрома при выключении проприоцептивной афферентации, так и позитивным – возобновление проприоцептивных влияний способствует восстановлению нормальных физиологических функций. Происходит местное улучшение трофических и регенераторных процессов в мышечной ткани, усиливается приток крови к ней, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей. Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. ЛФК является методом активной функциональной терапии, позволяя максимально включить нарушенную функцию в процесс реабилитации. Поскольку движение является сложным рефлекторным актом, в результате многократной систематически повторяющейся и постепенно повышающейся физической нагрузки в организме человека возникают функциональные биохимические и структурные изменения. Педагогический процесс по целенаправленному достижению указанных изменений носит название тренировки. Суммируясь в результате систематических занятий физическими упражнениями, нейрофизиологические следы обусловливают перестройку всех основных функций на более высокий уровень. На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы применения кинезотерапии: Раннее начало применение методик ЛФК. Для сохранения активности нервно-мышечного аппарата, вегетативных реакций, двигательных функций занятия начинают сразу же после стабилизации вегетативных функций. Целенаправленность и дифференцированность методик. При составлении программы кинезотерапии учитывают индивидуальные особенности пациента, его физиологические, психологические особенности. Цели и задачи реабилитационной программы выбираются на основе характера и стадии течения имеющейся у пациента патологии, оценки функционального дефекта с учетом общей реабилитационной цели и прогноза. Адекватность нагрузки - эффективность тренировки напрямую зависит от использования адекватного по силе и длительности для данного конкретного больного раздражителя (физической нагрузки). Занятия по ЛФК должны быть регулярными и систематичными, постоянно корректируемыми по нагрузке, моторной плотности, продолжительности и средствам в соответствии с растущими морфо-функциональными возможностями пациента. Контролируемость переносимости нагрузки и эффективности занятий. Активное вовлечение пациента Комплексность – разнообразие применяемых средств ЛФК, рациональное сочетание их с другими реабилитационными медикаментозными и немедикаментозными технологиями, участие в решении социально-адаптационных задач. В ЛФК следует различать тренировку общую и тренировку специальную. Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений. Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (например, дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при артрозах и т.п.). Результатом тренировки любого вида должно быть восстановление, коррекция или формирование нового двигательного динамического стереотипа, формирование и поддержание нового двигательного навыка. Следует учитывать, что формирование новых динамических стереотипов происходит на базе существующих, что обязывает учитывать последовательность развития различных моторных функций в процессе онтогенетического развития. Кроме того, двигательные навыки имеют программируемый характер, что позволяет запускать ранее усвоенные и закрепленные навыки с помощью ключевых упражнений. Кинезитерапевтическая тренировка динамического стереотипа приводит не только к совершенствованию локомоторного акта, но и к совершенствованию кортико-кортикальных, кортико-висцеральных и висцеро-моторных связей. Нормальный динамический моторно-висцеральный стереотип характеризуется доминантой моторики, которая может быть восстановлена систематическими и регулярными физическими упражнениями. Это проявится в повышении регуляторных и общих адаптационных резервов организма. Таким образом, в целом, тренировка должна приводить к улучшению двигательного и соматического состояния больного, обеспечению его максимально возможной дееспособности и самообслуживания, компенсации стойко утраченных функций. Основное средство ЛФК – физическое упражнение, используемое с лечебной целью. Существует несколько классификаций физических упражнений. Физические упражнения подразделяются на общеразвивающие (общеукрепляющие) и специальные. Общеукрепляющие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма, тогда как специальные решают локальные задачи. Одни и те же упражнения в контексте решаемых задач могут являться как специальными, так и общеразвивающими. Обычно, специальные упражнения применяют в сочетании с общеразвивающими. По анатомическому признаку физические упражнения подразделяют на упражнения для: а) мелких мышечных групп (кисти, стопы, лица); б) средних мышечных групп (шеи, предплечья, голени, плеча, бедра и др.); в) крупных мышечных групп (верхних и нижних конечностей, туловища). Это деление оправданно, поскольку величина нагрузки зависит от количества мышечной массы, участвующей в упражнениях. Пассивные упражнения – выполняются за счет усилия методиста или специального аппарата СРМ (аппарат пассивной разработки) без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные упражнения назначают на самых ранних стадиях реабилитации для профилактики трофических нарушений и тугоподвижности в суставах, а также в случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным. Пассивно-активными упражнениями называют такие, при которых больной помогает инструктору произвести пассивные движения, а активно-пассивными — при которых инструктор оказывает сопротивление активно выполняемому больным движению. Активные упражнения – упражнения, которые больной выполняет самостоятельно, контролируя мышечное усилие, направление и амплитуду движения произвольно, в соответствии с поставленной задачей. По характеру мышечного сокращения физические упражнения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). В зависимости от режима мышечного сокращения и вида выполняемой работы скелетные мышцы могут сокращаться в концентрическом, эксцентрическом и изометрическом режимах. Концентрическое сокращение сопровождается укорочением мышцы, а места прикрепления сближаются, например укорочение m.biceps brachialis при сгибании руки к плечу. Тренировки в концентрическом режиме сокращения мышц позволяют преодолевать гравитационное и внешнее сопротивление. Наиболее часто используются для восстановления силы и объема мышц конечностей и туловища. Эксцентрическое сокращение происходит при растягивании, удлинении мышцы, например удлинение m.biceps brachialis при плавном разгибании в локтевом суставе с отягощением. Тренировки в эксцентрическом режиме оказывают большее влияние на развитие мышечной массы и силы в сравнении с другими видами мышечных сокращений. Однако чрезмерные неконтролируемые эксцентрические тренировки нередко приводят к микротравмам мышц, сухожилий или мест прикрепления сухожилий к кости. Изометрическое сокращение развивается в мышце, длина которой не изменяется, но напряжение усиливается, например m.biceps brachialis при удержании груза на вытянутых руках. Существуют три основных вида мышечной работы: статическая (изометрическое сокращение); преодолевающая динамическая (концентрическое сокращение); уступающая динамическая (эксцентрическое сокращение); Преодолевающая динамическая работа мышц приводит к тренировке выносливости и общей работоспособности организма, а статическая и уступающая динамическая – выполняется для увеличения массы мышц, их объема и силы. Активные статические упражнения (изометрический режим) – используются для профилактики гипотонии и гипотрофии мышц. Гиподинамия и гипотония в сочетании со снижением нервно-мышечной активности приводят к развитию гипотрофии, в результате чего уменьшается площадь поперечного сечения мышцы и количество функционирующих капилляров. У здорового человека снижение мышечной массы в первые недели пребывания на строгом постельном режиме составляет 1-1,5% за каждый день и достигает за 2 недели до 50% от общей мышечной массы. Изометрические упражнения мобилизирующие влияют на нервно-мышечный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций, являясь основными для реабилитации пациентов после травм. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических сокращений продолжительностью от 3-5 до 7 секунд. Большая продолжительность экспозиции может сопровождаться задержкой дыхания во время напряжения и учащением пульса и дыхания в паузу. Активные динамические упражнения позволяют восстанавливать подвижность в суставах (гибкость), силу, выносливость, координацию движений. Наиболее распространены динамические движения, при которых происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц, т. е. приводятся в движение суставы конечности или туловища (позвоночного столба). Упражнения в произвольном расслаблении мышц применяются в ЛФК достаточно широко и могут быть использованы: а) в качестве специальных упражнений, способствующих оптимизации функций аппарата циркуляции; б) в качестве средства, расширяющего диапазон моторных навыков, умений и качеств больного и, наконец, в) в качестве средства, способствующего снижению уровня общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной физкультуры. Поэтому целесообразно применять упражнения в произвольном расслаблении мышц непосредственно после упражнений, связанных с усилием и напряжением мышечных групп. Отличительной физиологической особенностью упражнений в произвольном расслаблении мышц является их отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппарата всецело подчинена ЦНС: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц, причем полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине и степени развившегося тормозного процесса. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т. е. с устранением силы тяжести, силы трения, реактивных мышечных сил. Для этого используют облегченные положения, водную среду, специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Упражнения в облегченных условиях применяют на ранних этапах реабилитации, при выраженном болевом синдроме, при ограничении подвижности суставов, мышечной слабости, снижении переносимости нагрузки. Для усложнения движений используют гимнастические предметы (гантели, утяжелители, мячи и др.), гимнастические снаряды и тренажеры. Для затруднения мышечного сокращения также могут быть использованы движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым инструктором. Причем дозированное сопротивление может быть осуществлено на разных этапах движения: в начале, в середине и в конце. Выполнение движения в более сложных условиях делает процесс тренировки более результативным, способствует формированию нового динамического стереотипа. Упражнения с отягощением, дозированным сопротивлением, сложнокоординационные упражнения позволяют рекрутировать большое количество двигательных единиц в работу. Дыхательные упражнения – применяют с целью улучшения легочной вентиляции и укрепление основных дыхательных мышц, предупреждения легочных осложнений (гипостатическая пневмония, ателектазы и др.), а также для снижения физической нагрузки во время и после занятия ЛФК. Все дыхательные упражнения можно подразделить на: динамические, статические и дренажные. Статические осуществляются только при участии основной дыхательной мускулатуры: диафрагмы и межреберных мышц. Динамические дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища. Постуральные упражнения – коррекция положением. Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей или туловища в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений (лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики и др.). Задача коррекции положением — профилактика или устранение деформации в одном или нескольких суставах или в группе мышц, а также создание условий, физиологически благоприятных для восстановления всех видов и устранения патологических синкинезий и синергий. Идеомоторные упражнения (воображаемые) – заключаются в представлении пациентом о сокращении конкретной мышцы или выполнении конкретного движения. Подобные упражнения применяют при нарушениях чувствительности и моторики при заболеваниях нервной системы, при лечении травмы опорно-двигательного аппарата в стадии иммобилизации. По данным функциональной МРТ выполнение идеомоторных упражнений сопровождается возбуждением тех же зон коры головного мозга, что и при выполнении активных движений. Основной формой применения ЛФК является процедура лечебной гимнастики (ЛГ). Выделяют три метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный. ЛГ в форме индивидуальной гимнастики назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а так же в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено по причине нарушений речи, праксиса, гнозиса. Групповая гимнастика назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы. Комплектование групп осуществляется в основном по нозологическому принципу. Группы могут быть малые (3-5 человек) и большие (8-15 человек). Продолжительность занятий от 7-10мин у постели больного до 30-45мин в группах. Каждая процедура ЛГ состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. В вводном разделе используют элементарные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп с целью подготовки организма к выполнению общей нагрузки. Основной раздел занимает от 50 до 80% времени, предназначенного для проведения процедуры. Задача этого раздела — реализация частной методики ЛФК путем сочетания элементов общей и специальной тренировки. Заключительный раздел характеризуется снижением обще-физиологической нагрузки за счет использования облегченных упражнений в чередовании их с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление. Определение параметров нагрузки осуществляется с учетом соматоскопических, антропометрических данных, а также результатов функциональных проб. Выбирается исходное положение, как определяющий фактор дозирования нагрузки и моторная плотность занятия. Во время занятия общую нагрузку постепенно усиливают, затем снижают. Постепенного нарастания физической нагрузки достигают путем изменения исходного положения (лежа, сидя, стоя), подбора упражнений для мелких, средних и крупных мышечных групп, усложнения упражнений, увеличения амплитуды движений, степени мышечного напряжения, скорости движения, использования дыхательных упражнений и упражнений, направленных на расслабление мышц туловища и конечностей. Наибольший подъем общей нагрузки должен приходиться на середину процедуры. Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, совокупности двигательной активности пациента в течение дня. Правильное назначение и использование соответствующего режима движения способствует всемерной мобилизации и стимуляции защитных приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим в процессе комплексной реабилитации физическим и нервно-психическим нагрузкам. Рациональный режим движения должен строиться на следующих принципах: а) стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем; б) содействие перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС; в) адекватность физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; г) постепенная адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке; д) рациональное сочетание и целесообразная последовательность применения ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных с оптимальным их чередованием. На этапах стационарной медицинской реабилитации используют постельный, палатный, свободный двигательные режимы. Постельный режим (режим покоя) предполагает пребывание пациента в горизонтальном положении в течение дня. Данный режим можно разделить на две фазы: режим постельный строгий и режим постельный облегченный (расширенный) с постепенным расширением двигательной активности больного (повороты, положение сидя в постели и др.). В настоящее время во всем мире существует тенденция к минимизации времени пребывания пациента на строгом постельном режиме. Содержание режима: постоянное пребывание в постели, чаще в положении лежа на спине или полусидя (с опорой спиной о подушку или приподнятый головной конец кровати). При общем удовлетворительном состоянии допускаются: а) активные, спокойные повороты в пределах постели; б) кратковременное (2—3 раза в день по 5—30 мин) пребывание в постели в положении сидя; в) активный прием пищи и самообслуживание. Полупостельный (палатный) режим предусматривает пребывание пациента в положении сидя с опущенными ногами с опорой на пол, стоя и ходьбу по палате. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при переводе в положение сидя на ногах пациента должны быть компрессионные чулки. Палатный режим предполагает пребывание пациента в положении сидя до 50 % времени дня. Утреннюю гигиеническую гимнастику и ЛГ разрешают по показаниям. Свободный режим готовит пациента к выполнению бытовых нагрузок. Предполагается свободное перемещение по отделению, по лестнице, прогулки на воздухе. Отдельные методики кинезотерапии. Существуют методики индивидуальной кинезотерапии, разработанные на основе опыта и интуиции отдельных специалистов, но в последствии ставшие известными во всем мире. К числу завоевавших наибольшую популярность относится метод дозированного сопротивления совершаемому движению с целью усиления проприоцепции, который называется методом проприоцептивного нейромышечного облегчения (PNF). Это направление кинезотерапии предложенное еще в 50-х годах прошлого века сотрудником института Кайзера в Калифорнии доктором Кабатом, получило в дальнейшем интенсивное развитие. Теоретической основой данного направления служит положение о том, что путем усиления проприоцептивной афферентации можно реактивизировать двигательные центры, восстановить нервные связи на разных этажах ЦНС (эффект «проторения»). Движение в суставе с противодействием сопровождается возбуждением расположенных в мышцах и суставах глубоких рецепторов с последующим максимальным возбуждением двигательных центров и активизацией всех функциональных резервов в области данного сустава. С целью более полного вовлечения мышечных волокон во время упражнения используют сложные движения в косой плоскости с элементами вращения. Противодействие, которое оказывает врач при выполнении пациентом упражнения, служит фактором достижения мощной проприоцептивной импульсации, следующей в двигательные центры. Многократное повторение движения в процессе занятия, как полагают авторы методики, может по принципу компенсации привести к созданию новых двигательных связей или к восстановлению нервной проводимости, а включение более сильных («сохранных») мышц влияет на усиление активности ослабленных мышечных групп. Методика PNF предполагает использование таких терминов, как «схема движения». Схема движения регламентирует исходное положение и направление движения, а образец движения характеризует способ выполнения упражнения. Важным аспектом является также расположение рук методиста: при правильном захвате его руки оказывают противодействие движению, раздражая путем давления кожные рецепторы тех мышечных групп, которые совершают сокращение. Перед началом каждого движения с целью усиления проприоцепторной импульсации методист осуществляет пассивное растяжение тех мышц, которые будут участвовать в движении, а заканчивает движение максимальным напряжением (изометрическим сокращением) мышечных групп, принимавших участие в движении. Методика PNF применяется у пациентов с вялыми и спастическими параличами, обусловленными поражением центральной или периферической нервной системы, не используется у детей и противопоказана при выраженном сколиозе. При выполнении упражнений пациент должен концентрировать внимание и активно взаимодействовать с методистом, поэтому данную методику не применяют у пациентов с когнитивными расстройствами и при нарушениях сознания. Не менее распространена методика Бобат-терапии, разработанная супругами Бобат в 50-х годах прошлого столетия. Эта методика направлена на выработку целенаправленных произвольных движений и использует приемы торможения синергий и патологических поз в сочетании со стимулированием нормальных автоматических двигательных реакций. В основу методики положены следующие два принципа. Первый: необходимо нормализовать мышечный тонус. Это достигается использованием движений, рефлекторно препятствующих повышению тонуса. Например, пассивная наружная ротация плеча с одновременным разгибанием в локтевом суставе препятствует спастической внутренней ротации плеча. С помощью такого подхода удается предотвратить массивные синергии (например, сгибание руки во всех суставах одновременно) и концентрировать усилия на выработке конкретного изолированного движения (например, разгибание пальцев). Второй принцип – облегчить полезные автоматические реакции, такие, как защитное разгибание или сохранение равновесия. Это достигается тренировками и сенсорной стимуляцией. На основе рефлекторных упражнений базируется также Войт-терапия. Онтогенетическая закономерность развития функциональной системы движения используется для коррекции ее расстройств. Войт терапия пользуется понятием рефлекторная локомоция, которая активируется «рефлексогенным» путем. В контексте рефлекторной локомоции понятие «рефлекс» означает не вид нейронального управления, а относится к применяемым с лечебной целью внешним раздражениям и определенным, всегда «автоматически» возникающим двигательным реакциям на них. При рефлекторной локомоции происходит координированная, ритмичная активация всей скелетной мускулатуры и активация различных уровней ЦНС. За счет терапевтического применения рефлекторной локомоции у пациентов активируются спонтанные бессознательно используемые в повседневных движениях двигательные навыки. Профессор Войта предполагал, что благодаря многократному вызыванию у пациента этих «рефлексообразных» движений происходит «разблокирование» или «повторная прокладка» функционально блокированных нервных связей. Методика оказывает комплексное воздействие и может применяться уже в остром периоде заболевания. Гидрокинезотерапия – это одна из форм ЛФК, проводимая в условиях водной среды. Рекомендуется в том случае, когда есть необходимость увеличения объема мышечной активности и амплитуды движения в суставах без увеличения общей нагрузки на организм. Она проводится в форме ЛГ в воде (индивидуально или в группе), свободного плавания и игр в воде. Использование физических упражнений в водной среде с терапевтической целью основывается на следующих факторах: Гидростатическое давление. Физиологический эффект этого давления проявляется в нескольких направлениях. Давление на грудную клетку и переднюю брюшную стенку способствуют полному выдоху. Кровообращение дополнительно затрудняется вследствие усиленного оттока крови к сердцу (компрессия поверхностных кровеносных сосудов и относительный застой крови в ограниченном торакальном пространстве), что способствует увеличению МОК. Компрессия на периферические сосуды облегчает отток крови, что благотворно влияет на больных с заболеваниями вен нижних конечностей. Компрессия гидростатическим давлением через проприоцепцию создает чувство уверенности и стабильности в суставах нижних конечностей. Уплотнение воды при выполнении упражнений создает противодействие движению, что используется для увеличения нагрузки на мышцы и повышения выносливости определенных групп. Укрепляющее действие на мышцы оказывает также упражнения, выполняемые последовательно в водной среде и вне ее. Контраст в силовой нагрузке на мышцы, возникающий при переводе сегмента конечности из водной среды в воздушную, способствует их укреплению. Эффект потери веса используют при парезах и параличах. Под водой даже минимальные мышечные сокращения могут осуществить полные движения. Поэтому в воде возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолеваются противодействие ригидных периартикулярных тканей. Водная среда облегчает не только кинематику движений в суставах, но и локомоторные функции – перемещение тела и ходьбу. Температура воды 36-37 градусов снижает тонус мышц и воздействуют релаксирующе на спастические сокращенные группы. При различных спастических состояниях движения в теплой воде совершаются значительно свободнее, в большем объеме и с лучшей координацией. Теплая вода улучшает кровообращение, трофику и способствует уменьшению отеков, снижает болевой синдром за счет расслабления мышц. Водная среда с температурой 34-30 градусов и ниже повышает обмен веществ (например, используется при артрозах, ожирении), стимулирует нервную систему, тренирует сердечно-сосудистую систему, способствует закаливанию организма. ФУ в прохладной воде используются в случаях, когда необходимо восстановление нормального тонуса и силы мышц. Соприкосновение с телом большой массы воды способствует его охлаждению, потери тепла стимулируют процесс теплообмена. В ответ на раздражение терморецепторов кожи изменяется просвет кровеносных сосудов, проницаемость стенок капилляров, происходит усиление лимфо- и кровообращения, раскрытие резервных капилляров, усиливается интенсивность обмена веществ. Сопротивление воды, оказываемое трением, можно использовать в качестве элемента дозировки при нагрузке. Для увеличения сопротивления при упражнениях можно использовать вспомогательные средства (ласты, гантели, мячи, пенопластовые поплавки). Механотерапия. Это метод для восстановления или компенсации нарушенных функций и систем с использованием аппаратов (технических средств), облегчающих движения или наоборот требующих одномоментных усилий для их выполнения. Как одна из форм ЛФК она применяется в комплексе с другими методами реабилитации. Основу механотерапии составляют дозированные, ритмические повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах и приборах. Применение тренажеров помогает точно дозировать нагрузку по продолжительности и интенсивности, амплитуде движения в зависимости от функционального состояния пациента. Подобно упражнениям, тренажеры делят по анатомическому принципу на устройства для верхних, нижних конечностей, туловища и т.п. По объему вовлеченных в работу мышечных групп и сложности выполняемого движения выделяют тренажеры для локального воздействия и глобальных двигательных актов (например, роботизированные ортезы). По активности участия пациента в выполняемом движении, все механотерапевтические средства делят на: аппараты активного действия (тренажеры); пассивного действия; активно-пассивные действия (Thera, Motomed), прикроватные и стационарные; ортопедические аппараты (роботизированная механотерапия). В зависимости от прилагаемого усилия, влияния на кардиореспираторную систему, режима мышечного сокращения, которое сопровождает занятие на тренажере, их делят на циклические (концентрическое, изотоническое, изокинетическое сокращение в аэробном режиме работы) и силовые. При разделении тренажеров по функциональному тренингу учитывают их преимущественное влияние на физиологические процессы. Циклические тренажеры используют наиболее часто для тренировки выносливости и двигательного стереотипа; силовые тренажеры артрологические комплексы с обратной связью – для воздействия на мышечный тонус, силу и растяжимость мышц, подвижность суставов, мышечный баланс; стабилоплатформы применяют для восстановления устойчивости тела, позы в вертикальном положении; для восстановления функции руки наиболее эффективны специальные аппараты для разработки мелкой моторики и всей верхней конечности; ходьбы – бегущие дорожки с подвесными системами. В настоящее время отдают предпочтение тренажерам, в которых сочетаются несколько факторов. Большинство современных тренажеров оборудовано дисплеями для контроля процесса тренировки с выведением на экран основных параметров гемодинамики. Кроме того, они позволяют создавать и вести карты пациентов, немало важную роль играющую в оценке и объективизации эффективности реабилитационного процесса. В реабилитационных тренажерах используют пневматическую технологию. Ее преимущество – это точная дозировка нагрузки, обеспечение биомеханики движения. При начале движения нагрузка понижается, тем самым помогая сдвинуть рычаг с места, и пациенту не нужно делать рывковое движения для инициации движения. При дальнейшей амплитуде нагрузка плавно возрастает, приспосабливаясь к работе мышц. При опускании рычагов включаются эксцентрики, устраняющие сопротивление и позволяющие без каких-либо усилий опустить вес. Использование подобных технологий делает тренажеры безопасными, снижая риск травматизации мышц, связочно-суставного аппарата. Для решения сложных реабилитационных проблем при отсутствии/временной невозможности мышечной активности применяют аппараты пассивного действия, которые самостоятельно задают движения сустава от внешнего источника (электропривод). Их можно использовать на всех этапах лечения, начиная с самого раннего периода заболевания. Основная задача CPM-терапии – увеличение подвижности в изолированном суставе – решается дозированным растяжением мягких параартикулярных тканей при максимальном мышечном расслаблении. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение производится по индивидуальной подобранной программе (с определением амплитуды, скорости, времени воздействия) без активного сокращения околосуставных мышц. При ряде патологий из-за слабости мышц туловища, конечностей, нарушений равновесия в вертикальном положении нарушается мобильность. В этом случае, при лечении ослабленных и тяжелобольных пациентов, применение тренажеров активного действия неприемлемо. В то же время, больные с постельным режимом нуждаются в регулярной физической нагрузке для предотвращения вторичных осложнений (пневмонии, пролежни, нарушения функции тазовых органов, тромбозы), связанных с фактической иммобилизацией. Широкое внедрение роботизированной механотерапии в современную медицину и реабилитацию кардинально изменило тактику ведения таких больных, позволив проводить их вертикализацию в максимально возможные ранние сроки. Для решения проблем вертикализации пациента используют комбинированный вертикализатор «Erigo». Этот комплекс позволяет осуществить раннюю вертикализацию пациентов, одновременно запуская роботизированный степпер, программируемую электромиостимуляцию мышц нижних конечностей. Во все периоды восстановления у всех больных, независимо от уровня и степени повреждения, тренировки на циклических аппаратах в виде велотренировок конечностей, тренировок в пассивной ходьбе способствуют активизации и восстановлению мышечного баланса в паретичных мышцах. Циклические тренировки в сочетании с электромиостимуляцией в первую очередь воздействуют на адаптацию сердечно-сосудистой и мышечной систем к новым двигательным условиям. Поэтому подбор тренирующих параметров оценивают по достижению стабильной гемодинамики в вертикальном положении тела, увеличению мышечной массы в области бедра, повышению толерантности к нагрузкам, нарастанию объема движения в суставах. Достижение адаптации пациента к 10-15 минутному пребыванию в коляске независимо от уровня травмы и степени моторного дефицита дает возможность приступить к тренировке в ходьбе в роботизированном ортопедическом комплексе Locomat. Комплекс обеспечивает внешнее механическое управление движениями нижних конечностей независимо от уровня контроля движения самим пациентом. Проведение таких тренировок способствует восстановлению самостоятельной двигательной активности у пациентов. Роботизация комплекса обеспечивает безопасность тренировки, снижает риск травматизации связочно-суставного аппарата. Занятия с помощью комплекса Locomat проводят профилактику и лечение дистрофических процессов в мягких тканях, остеопороза, способствуют сохранению подвижности суставов, дают мощную афферентную стимуляцию и формируют правильный стереотип ходьбы. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что механотерапия не в состоянии воспроизвести всего многообразия движений, совершаемых волевыми движениями больного. Улучшение движения наступает не за счет усовершенствования условно-рефлекторной деятельности, а за счет аппарата механотерапии. Больные не принимают достаточно активного участия в восстановительном процессе. Движения, совершаемые с помощью механотерапевтических аппаратов, не могут заменить физических упражнений. Посредством движений с использованием механотерапевтических аппаратов не могут быть выработаны двигательные стереотипы, не создается навыков прикладного характера. Упражнения на аппаратах не заменяют, не конкурируют и не противоречат основным принципам ЛФК. Применение современных тренажеров расширяет возможности двигательной реабилитации, повышает мотивацию к занятиям даже у тяжелых больных с выраженными когнитивными и психоэмоциональными расстройствами. Эрготерапия и Трудотерапия. Деятельность, направленная на социально-бытовую реабилитацию лиц, нуждающихся по состоянию здоровья в помощи при уходе за собой и при выполнении трудовой деятельности объединяются в понятие оккупационной деятельности. Термин оккупациональная терапия происходит от англ. occupational therapy – лечение занятием. Оккупациональная терапия собирает информацию о самообслуживании и проведении трудовой деятельности пациентов, разрабатывая стратегию их максимальной адаптации к среде или приспособления среды к нуждам пациента. Оккупациональная терапия может пользоваться различными методами, чтобы помочь пациенту восстановить независимый образ жизни. Это могут быть средства медицинской реабилитации, социальной адаптации, использование вспомогательных средств для адаптации среды. Одним из методов оккупациональной терапии является эрготерапия. Термин «Эрготерапия» в буквальном переводе с греческого языка означает «трудотерапия» или «лечение трудом, работой» (греч. ἔργο — «труд» или «работа», и θεραπεία — «лечение»). В России традиционно используется термин Трудотерапия – восстановление нарушенных функций с помощью специальных подобранных трудовых процессов. Трудовой процесс включает в себя восприятие различных раздражителей, обладающих информационной значимостью, анализ поступившей информации, формирование программы действий и их реализация. Позитивный результат закрепляет определенную структуру операций, и формируется динамический стереотип. Существует три вида трудотерапии: общеукрепляющая – повышает жизненный тонус, создает психологические предпосылки для восстановления трудоспособности; восстановительная – направлена на профилактику двигательных расстройств и восстановление утраченных функций; профессиональная – восстанавливает нарушенные производственные навыки или формирует новый динамический стереотип работы, проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. Трудовая деятельность способствует восстановлению, формированию и развитию психических функций. Активная работа мышц, рефлекторно воздействуя на вегетативную систему, вызывает изменения в деятельности внутренних органов. При этом улучшается обмен веществ, нормализуется дыхание, сон, аппетит, повышается иммунологическая устойчивость организма, нормализуется эмоциональный тонус больных, оказывается положительное влияние на формирование круга ценностных ориентаций и потребностей больных. Цель же эрготерапии – не только восстановление трудовых навыков, но и способствование максимальному восстановлению нервно-психосоматических и двигательных функций, и, если это оказывается невозможным – адаптировать людей к самостоятельной жизни в обществе, обходиться в повседневной жизни без помощи посторонних: в быту и на работе. Таким образом, эрготерапия – исцеление через деятельность, сравнима с трудотерапией, хотя это понятие гораздо шире, а методика проведения процедуры более усовершенствована. Эрготерапия – является разделом клинической медицины, изучающей методы и средства, направленные на восстановление двигательной активности людей с ограниченными способностями. Эрготерапия – это не просто специальная лечебная гимнастика, направленная на тренировку мелкой моторики и координации. Она включает в себя знания по нескольким специальностям - психологии, педагогике, социологии, биомеханике и физической терапии. При помощи эрготерапии улучшаются не только двигательные, но и когнитивные и эмоциональные возможности. Для эрготерапии характерен комплексный и индивидуальный подход к пациенту. Эрготерапевта интересует не только состояние пациента и характер его заболевания. В таком лечении имеет значение все – окружение человека, образ его жизни до болезни, личные склонности и увлечения, уровень интеллекта. Все это очень важно, поскольку задача эрготерапии – улучшить качество жизни, позволить человеку вернуться к обычной деятельности, дать ему возможность не только самостоятельно обслуживать себя, начать работать, но и разнообразить свой досуг. Исходя из этого, кабинеты бытовой адаптации в отделениях реабилитации должны иметь все необходимые предметы, которыми пользуется человек в домашней обстановке: наборы столовых предметов, бытовые, хозяйственные, прикладные предметы, предметы личной гигиены; должны быть оборудованы специальными кухнями, специальными приспособлениями для ванных комнат, туалетов, передвижными столами и стендами для тренировки бытовых навыков. Занятия проводятся индивидуально или в малых группах (5-7человек). Продолжительность занятий не превышает 30-45 мин с перерывами на отдых. Кроме занятий в кабинете получают задание для самостоятельных тренировок в свободное время. Больные привлекаются к полному или частичному самообслуживанию в течение дня. На поздних этапах реабилитации занятия проводятся по сценариям различных бытовых сюжетов, имитирующих поведение больного в повседневной жизни: бытовые действия по самообслуживанию (умывание, душ, ванна, чистка зубов), питание (еда ложкой, питье из стакана), освоение одежды (одевание, застегивание пуговиц, шнуровка ботинок), освоение бытовых навыков (письмо, замки и ручки, выключатели элетроэнергии, водо- и газоснабжения), освоение навыков передвижения в быту (ходьба, лестницы, транспорт). Массаж. Массаж — метод профилактики и лечения, в основе которого лежит совокупность приемов механического воздействия на различные участки поверхности тела пациента, производимого руками массажиста или специальными аппаратами. Массаж оказывает рефлекторное воздействие по типу кожно висцерального рефлекса на ткани и отдельные органы и в целом на весь организм. Установлена связь между кожными раздражениями и изменениями в висцеральных органах. Так, массажные приемы механически удаляют с кожи отторгающиеся клетки эпидермиса, улучшают секреторную функцию потовых и сальных желез, активизируют лимфо- и кровообращение кожи, что, в свою очередь, улучшает ее питание и повышает ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям. Массажные приемы повышают также и кожно-мышечный тонус, что делает кожу эластичной, улучшают местный обмен, что оказывает воздействие и на общий обмен. Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды). Повышая обменные процессы в организме, усиливая выделение жира из жировых депо, массаж способствует «сгоранию» жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани. Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Массажные движения значительно усиливают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж вызывает у здоровых людей незначительное повышение (на 10—15 мм рт. ст.) систолического артериального давления. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более обильное орошение кровью не только массируемого участка, но (рефлекторно) и на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью и происходит как бы кислородная терапия тканей. Помимо прямого воздействия на лимфу массаж оказывает рефлекторное влияние на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов. Изменение тонуса лимфатических сосудов в ту или иную сторону может изменить количество активно циркулирующей крови. Важно учитывать и то обстоятельство, что ускорение крово- и лимфотока при массаже не только способствует рассасыванию продуктов воспаления и ликвидации застоя, но значительно улучшает тканевой обмен, повышает фагоцитарные свойства крови. При этом улучшается деятельность печени и почек, усиливается общий обмен. Под влиянием массажа повышается эластичность мышечных волокон, их сократительная функция, замедляется мышечная гипотрофия. Массажные действия оказывают значительное влияние также на окислительно-восстановительные процессы в мышцах, увеличивая приток кислорода и улучшая ассимиляторную функцию клеток мышечной ткани. Массаж способствует повышению работоспособности мышц, при этом ускоряется восстановление работоспособности после усиленной физической нагрузки. Особенно эффективное повышение работоспособности утомленных мышц наблюдается при массаже мышц, не принимавших участие в активной деятельности. Это объясняется возникновением под влиянием массажа в неработающих мышцах афферентных импульсов, которые, попадая в ЦНС, повышают возбудимость и функциональное состояние ткани мозга. Поэтому в борьбе с утомлением отдельных сегментов туловища или конечностей целесообразно массировать не уставшие мышцы, а мышцы, не принимавшие непосредственного участия в работе. Массаж оказывает существенное влияние на суставной аппарат: происходит улучшение кровоснабжения сустава и периартикулярных тканей, укрепляется сумочно-связочный аппарат сустава, ускоряется рассасывание суставного выпота. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность сухожильно-связочного аппарата и амплитуда движений в суставах. Массаж активирует секрецию синовиальной оболочки, способствует рассасыванию отеков. Массаж предупреждает развитие последствий микротравматизации суставов, спортивной и производственной травм, приводящих к артрозо-артритам. В восстановительном лечении повреждений и заболеваний локомоторного аппарата массаж является непременным методом комплексного лечения — он стимулирует регенеративно-репаративные процессы предупреждает развитие атрофии, тугоподвижности и контрактур, способствует быстрому восстановлению функции. Массаж улучшает функциональную способность ЦНС, усиливает ее регулирующую и координирующую функцию, стимулирует регенеративные процессы и процессы восстановления функции периферических нервов. Возбудимость нервной системы в зависимости от ее исходного функционального состояния и методики массажа может понижаться или повышаться. В механизме действия массажа на организм пациента определяющая роль принадлежит нервной системе с ее богатым рецепторным, воспринимающим аппаратом, заложенным в различных тканях и органах. Под действием массажных приемов происходит первый этап трансформации механической энергии в энергию нервного воздействия, дающего начало сложной цепи рефлекторных реакций. Изменяя характер, силу и продолжительность массажного воздействия, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую нервную возбудимость, улучшать трофику тканей. Метамерные взаимоотношения между внутренними органами и кожей объясняют возможность возникновения метамерных и сегментарно-рефлекторных реакций в организме. К таким реакциям относятся висцерокожные (зоны Захарьина-Геда), висцеромоторные (зоны Макензи), висцеровисцеральные и другие рефлексы. Воздействуя приемами массажа на рефлексогенные зоны, богатые вегетативной иннервацией и связанные с кожей метамерными взаимоотношениями, можно оказывать рефлекторное терапевтическое воздействие на патологически измененную деятельность различных тканей и внутренних органов. Так, массаж области грудной клетки вызывает легочно-кожный рефлекс, который увеличивает подвижность грудной клетки, способствуя тем самым лучшему отхождению мокроты (при заболевании органов дыхания). При этом увеличивается глубина дыхания, нормализуется ритм дыхания. Исследования показывают и существование взаимной связи между деятельностью всей мускулатуры тела и пищеварительным трактом. Воздействуя массажными приемами на мышечную систему, можно добиться стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Таким образом, массаж может явиться профилактическим средством, которое помогает восстанавливать измененные функции различных органов и систем, а также воздействовать на весь организм в целом, усиливая его защитные и регуляторные функции. Общая методика массажа. Наиболее приемлемой и отвечающей лечебным целям оказалась классификация приемов, предложенная А. Ф. Вербовым (1963). В ее основе лежат основные и вспомогательные приемы массажа. К основным приемам относятся растирание, разминание, вибрация и поглаживание. Каждый из них имеет вспомогательные приемы, которые, сохраняя сущность основного движения, предоставляют возможность получить наибольший эффект применительно к особенностям анатомической конфигурации массируемой области. Поглаживание — основной массажный прием, заключающийся в скольжении руки по коже, которая не должна при этом сдвигаться в складки. Этот прием оказывает положительное влияние на трофику кожи: усиливает ее обменную функцию, повышая кожно-мышечный тонус, сократительную функцию кожных мышц, что делает кожу эластичной и упругой. При выполнении поглаживания усиливается капиллярное кровообращение, о чем свидетельствуют повышение местной температуры кожи, ее гиперемия. Поглаживание также оказывает значительное тонизирующее и тренирующее воздействие на сосуды. В зависимости от методики применения, а также от дозировки массажных приемов, поглаживание может оказывать успокаивающее или возбуждающее действие на ЦНС, повышать или понижать возбудимость нервных проводников. Применяя поглаживание в области рефлексогенных областей (шейно-затылочная и верхне-грудная и др.), а также рецепторных зон (зоны Захарьина — Геда, Макензи и др.), получаем возможность оказывать рефлекторное терапевтическое воздействие на патологически измененную деятельность различных тканей и внутренних органов. Поглаживание может оказывать обезболивающее и выраженное рассасывающее действие. Применение поглаживания дает возможность активизировать тканевый обмен. Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях, а также в уменьшении отложений в тканях. Растирание может рассматриваться как вариант поглаживания, однако этот массажный прием имеет более глубокое действие и оказывает преимущественное влияние на подкожную клетчатку и соединительнотканные структуры, фасции, капсулу сустава, связки, апоневроз. Растирание, действуя значительно энергичнее, чем поглаживание, способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов, спаек при сращениях кожи с подлежащими тканями, усилению притока крови к тканям и в связи с этим улучшению их питания. Вызывая усиленную гиперемию, растирание содействует также более усиленному всасыванию размельченных, разрыхленных, патологических отложений в тканях — в коже, подкожно-жировой клетчатке, слизистых сумках, в периартикулярных тканях сустава по ходу сухожильных влагалищ. Растирание возбуждает сократительную функцию мышц, повышает их тонус. Энергичное растирание по уходу нервных стволов или в местах выхода нервных окончаний на поверхность вызывает понижение нервной возбудимости. Растирание является подготовкой к разминанию, в зависимости от показаний может быть поверхностным и глубоким. Сила давления при растирании тем больше, чем больше угол между пальцами массирующей руки и массируемой поверхностью; растирание производится медленнее, чем поглаживание; его следует комбинировать с поглаживанием при наличии патологических отложений с целью ускорения их удаления из тканей. Разминание представляет собой один из наиболее сложных по своему выполнению основных массажных приемов, используется преимущественно для воздействия на мышечную ткань и сопоставим по механизму действия с пассивной гимнастикой и электромиостимуляцией. При разминании более, чем при растирании, повышается тонус мышц, усиливается их сократительная функция. Этот прием является как бы пассивной гимнастикой для мышц; вот почему он широко применяется при функциональной недостаточности мышц, если тонус их понижен. При разминании повышается кровоснабжение массируемого участка, усиливается гиперемия, что способствует более энергичному рассасыванию патологических отложений в тканях, а также опорожнению лимфатических кровеносных сосудов. Разминание применяется на ограниченных участках при массаже плоских мышц (межреберные, лопаточные), рубцовых сращениях, спайках, а также на больших поверхностях (область бедра, спины). При выполнении разминания необходимо следить за тем, чтобы мышцы массируемой конечности были возможно более расслаблены, сама же конечность хорошо была фиксирована. Плохая фиксация массируемых частей тела будет мешать расслаблению мышц и усиливать болевой синдром. Разминание может производиться как в восходящем, так и в нисходящем направлении. При выполнении разминания следует помнить о повышенной чувствительности тканей (кожа, мышцы) в области задней поверхности шеи, внутренней поверхности плеча и бедра. Начинать массаж надо с легких и поверхностных разминаний и только после нескольких массажных процедур (после некоторой адаптации тканей) переходить к более энергичному и глубокому разминанию. Разминание должно проводиться медленно, а также плавно, ритмично, без рывков, резкого дергания, перекручивания мышц; после разминания должно следовать поглаживание. Сущность вибрации состоит в передаче массируемой части тела колебательных движений. Действие вибрации не ограничивается только местом применения раздражения. Оно может распространяться далеко по периферии, а также вглубь, вызывая разнообразные ответные реакции организма. Вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях висцеро-висцеральных рефлексов. Обладая выраженным рефлекторным действием, вибрация, особенно механическая, вызывает усиление, а иногда и восстановление угасших глубоких рефлексов (Щербак). Вибрация улучшает сократительную функцию мышц, а также и трофику тканей, улучшает сосудистый тонус, может оказывать выраженное обезболивающее и даже анестезирующее воздействие. Под влиянием вибрации может понижаться возбудимость нервно-мышечного аппарата сердца, а также тонус сосудов, снижаться артериальное давление, усиливаться моторная и секреторная деятельность желудка, а также перистальтика кишечника, могут активизироваться регенеративные процессы, например, сокращаться сроки образования костной мозоли при переломах трубчатых костей. Следует различать два вида вибрации: непрерывистую и прерывистую. Существуют противопоказания к отдельным приемам массажа, определяемые состоянием конкретного пациента. Кроме того, существуют общие противопоказания к проведению массажа: острое течение процесса; локальные и распространенные гнойно-септические процессы; острый тромбофлебит; специфические инфекционные заболевания; патология внутренних органов в стадии декомпенсации Виды и средства массажа. В зависимости от поставленной цели и методики проведения массажа следует различать гигиенический лечебный, спортивный и косметический массажи. Каждый из перечисленных видов подразделяется в свою очередь на определенные подвиды, исходя из поставленных задач. В медицинской реабилитации применяют различные виды лечебного массажа. Лечебный массаж является, особенно в сочетании с различными средствами ЛФК, активной формой функциональной терапии. Он широко применяется на всех этапах реабилитационного лечения: стационар - поликлиника - санаторно-курортное лечение; направлен также на предупреждение заболеваний, сохранение работоспособности организма, укрепление здоровья. Одна из разновидностей лечебного массажа – сегментарно-рефлекторный массаж по методике, предложенной А. Е. Щербаком. В основе этого массажа лежит использование особенностей сегментарного строения тела: раздражение кожных рецепторов определенных зон оказывает воздействие на внутренние органы и системы организма, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга. Сегментарно-рефлекторный массаж отличается от классического прежде всего тем, что он осуществляется не в зоне пораженного органа, а в зоне отраженной боли (зоны Захарьина-Геда). При нем применяют все приемы классического массажа - поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа является точечный массаж, при котором массируют локальные сегменты тела. При этом выбор точек определяется их функциональной активностью и их топографическим соответствием проекции проходящих в тканях нервных стволов и сосудисто-нервных пучков. Воздействие на точку стимулирует или успокаивает (в зависимости от способа воздействия) вегетативную нервную систему, усиливает артериальное кровоснабжение, регулирует трофику тканей, деятельность желез внутренней секреции, снижает болевые проявления и нервно-мышечное напряжение. Пальцевым надавливанием на строго определенные точки можно дозированно, избирательно и направленно воздействовать на функции различных органов и систем. Аппаратный массаж применяют при всех видах лечебного массажа. Его разновидностями являются вибрационный массаж, гидромассаж, вакуумный массаж и др. Вибрационный массаж представляет собой способ лечения с помощью механических колебаний (вибрационных движений) определенных участков тела, обусловленных воздействием различных аппаратов. Последние подразделяются на аппараты для общей вибрации (вибрационные «стул», «платформы» и мн. др.) и аппараты местного вибрационного воздействия на определенные сегменты тела («Вибромассаж ВП», автомассажер «Тонус» и мн. др.). Вакуумный массаж характеризуется механическими воздействиями на ткани повышенного и пониженного давления воздуха, создаваемого в специальных аппаратах, которые прикладываются к телу пациента. Аппараты позволяют оказывать воздействие стабильно на одном участке тела, а также использовать лабильную методику, передвигая аппарат. Возможно сочетание лабильной и стабильной методик. Синокардиальный массаж представляет собой разновидность вакуумного массажа, при котором осуществляется ритмичное сдавливание определенных зон конечности воздушными волнами переменного давления. При этом ритм импульсов давления на ткани совершается в соответствии с ритмом сокращения сердца. Периостальный массаж называется также «давящим массажем». Воздействие осуществляют кончиком или фалангами пальца на костных выступах или на местах, на которых поверхностно лежащие ткани фиксированы к кости и не покрыты толстым слоем тканей. Проводиться давление с разной степенью интенсивности, затем сильные разглаживающие движения. Для воздействия на различные органы описаны лечебные поля, которые являются местами проекции соответствующего органа. Соединительно-тканный массаж – при заболеваниях внутренних органов возникает повышение тонуса соединительной ткани между кожей и подкожным слоем и фасцией и собственно в фасциях туловища и конечностей. Воздействие осуществляют кончиками 3 и 4 пальцев. Различают три вида техники – кожную, подкожную и фасциальную. При всех формах техники производят раздражение натяжением. Массаж подразделяется на общий и частный. При общем массаже массируется все тело. Продолжительность процедуры зависит от размера поверхности массируемого тела и от выраженности мышечных групп. Под частным массажем подразумевается массирование отдельных сегментов тела (например, нижних конечностей и спины или области грудной клетки и верхних конечностей и др.). В настоящее время массаж применяют на всех этапах медицинской реабилитации больных, в комплексном восстановительном лечении подострых и хронических заболеваний органов кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и мн. др. Массаж назначают как средство первичной и вторичной профилактики для восстановления работоспособности при умственном и физическом утомлении и борьбы с профессиональными заболеваниями, как гигиеническое средство и как средство физического совершенствования. 2.2. Физиотерапия в медицинской реабилитации
Физиотерапия – область медицинской науки, изучающая действие на организм природных и искусственных физических факторов, применяемых для лечения больных и оздоровления населения. Физические факторы, являясь элементами внешней среды, представляют собой привычные для организма раздражители, на которые в процессе индивидуального развития вырабатываются безусловные рефлексы. В физиотерапии используют малые дозы физической энергии, являющиеся адекватными состоянию больного физико-химическими раздражителями. В отличие от высокоинтенсивных воздействий, чье действие сопровождается чаще неспецифическими (тепловыми) эффектами, стрессовым реакциям или даже вызывает повреждения (например, при лазерной коагуляции в хирургии), воздействия малоинтенсивными дозировками обладают физиологичностью. Благодаря этому, действия физических факторов в малоинтенсивных дозировках обладают способностью стимулировать компенсаторно-приспособительные процессы в организме через те же механизмы, что сложились при взаимодействии организма с внешней средой в процессе эволюции. Активируя системные компенсаторно-приспособительные реакции, основу которых составляют условно-безусловный рефлексы с их нейрогуморальной компонентой, физические факторы способны стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать регулирующее влияние на метаболизм и функции организма, вызывать тренирующее и гомеостатическое действие, проявлять специфическое действие на различных уровнях жизнедеятельности. В зависимости от видов и форм используемой энергии известные ныне физические факторы лечебного воздействия и соответствующие им методы технического применения представлены в виде следующей классификации: постоянный электрический ток низкого напряжения (гальванизация, лекарственный электрофорез); импульсные токи низкого напряжения (электросон, диадинамотерапия, электростимуляция и др.); электрические токи высокого напряжения (ультротонотерапия, местная дарсонвализация); электрические, магнитные и электромагнитные поля различных характеристик (магнитотерапия, индуктотермия, микроволновая терапия); электромагнитные колебания оптического (светового) диапазона (лазерная терапия, УФ-излучение, фототерапия); механические колебания среды (ультразвуковая терапия, вибротерапия); измененная или особая воздушная среда (ингаляционная или аэрозольтерапия, баротерапия, аэроионотерапия, климатотерапия); пресная вода, природные минеральные воды; тепло (теплолечение) и холод (криотерапия, гипотермия); термолечебные среды (пелоиды, парафин, озокерит, нафталан, лед и др.) и климатические факторы; особую группу составляют сочетанные методы. Они позволяют использовать два и более физических фактора, для чего разрабатываются специальные полифункциональные физиотерапевтические комплексы. Г. Н. Пономаренко разработана классификация, основанная на патогенетических эффектах физических факторов. В классификации выделено четыре основных раздела: Методы влияния на типовые патологические процессы (боль, воспаление и др.) – анальгетические, антиэкссудативные, пролиферативные, репаративнорегенеративные, противовирусные, бактерицидные, катаболические, пластические, детоксикационные, гиполипидемические, трофостимулирующие, иммуномодулирующие, антигипоксические, онкодеструктивные, цитолитические. Следующий раздел составляют системотропные методы, воздействующие на системы регуляции основных функций организма (нервную, эндокринную и др.) – психостимулирующие, нейростимулирующие, миостимулирующий, коллагнеолитический, фибродеструктивный, гипергликемический и др. В группу органотропных включены методы, обладающие разнообразными по направленности эффектами, оказывающими избирательное влияние на функцию исполнительных систем (дыхательную, выделительную, пищеварительную и др.) – гипотензивные, бронходилатационные и др. К группе оздоровительных методов относятся приемы, повышающие неспецифическую резистентность организма и толерантность к физическим нагрузкам. Физические методы лечения сегодня широко применяются как эффективные средства лечения и предупреждения болезней и обладают целым рядом преимуществ перед исключительно медикаментозными схемами лечения. Существенно расширяя диапазон методов лечебного воздействия, применение физических факторов сокращает сроки лечения пациентов и увеличивает эффективность проводимой терапии. Физические факторы в терапевтических дозировках, как правило, не обладают токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма. Отсутствие побочных эффектов, физиологичность и универсальность физиотерапевтических методов обуславливает их преимущество перед лекарственными методами лечения. Вместе с тем нельзя противопоставлять физические методы другим видам терапии. Они должны входить в лечебно-профилактический комплекс, как его неотъемлемая часть. Физические факторы могут потенцировать действие медикаментозных веществ, способствовать их биотрансформации. Достоинством физиотерапии является и ее длительное последействие. Вызванные физиотерапевтическим лечением компенсаторно-приспособительные реакции формируют структурный след (при курсовом лечении), обеспечивая не только сохранение терапевтического эффекта значительное время, но и даже его нарастание после окончания курса лечения. Период последействия может колебаться от нескольких недель (для электрофореза) до 4–6 мес. (грязелечение, бальнеотерапия). Это позволяет обеспечить более длительный период ремиссии хронических заболеваний или сохранение оздоровительного эффекта. При использовании лечебных физических факторов необходимо использовать доказательный подход, позволяющий оценить предикторы эффективности используемой схемы лечения. Как и во всей современной медицине, в основе доказательной физиотерапии лежит контроль эффективности физического метода лечения в контролируемом клиническом испытании, которое должно иметь сравнительный характер, быть рандомизированным, иметь имитацию вмешательства и содержать прямые критерии эффективности – конечные точки (сокращение сроков лечения, уменьшение числа осложнений, улучшение качества жизни). На основании анализа результатов исследования конкретного метода определяют уровень доказательности эффекта. Рациональное применение лечебных физических факторов у конкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедуры. Для этого необходимо учитывать основные принципы лечебного применения физических факторов. В первую очередь, это принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов, реализуемый на основе знания специфических и неспецифических свойств каждого лечебного фактора и его влияния на определенные функции организма больного. Используя данный принцип необходимо на начальной стадии заболевания назначать больному физические факторы, купирующие основные звенья патогенеза. С учетом того, что клиническим эквивалентом патогенеза является какой-либо синдром, лечебные мероприятия (синдромно-патогенетический подход) должны быть направлены в первую очередь именно на торможение основных механизмов его развития. Необходимо сочетание этиопатогенетической и симптоматической физиотерапии – назначение факторов, которые бы одновременно устраняли этиологический агент данного заболевания, активно вмешивались в звенья его патогенеза и ликвидировали проявление основных симптомов заболевания. Учитывая принцип невризма – активацию системных компенсаторно-приспособительных реакций под воздействием физических факторов, в физиотерапии имеется возможность воздействовать непосредственно на патологический очаг (местно), на рефлексогенные зоны в области сегментарнометамерного иннервирования, на точки акупунктуры, на целостный организм (генерализованно). Вероятность специфических эффектов выше при местном и сегментарном воздействии, а неспецифических – при генерализованном. В острый период заболевания непосредственно на патологический очаг необходимо применять низкоинтенсивные физические факторы, а высокоинтенсивные – на сегментарно-метамерные зоны. В хроническую фазу интенсивность факторов, действующих местно, увеличивают (принцип оптимального динамического лечения). Базируясь на принципе нервизма, необходимо стремиться к периодическому изменению схемы курсового лечения, учитывая возникающую адаптацию к одному и тому же раздражителю. Наряду с изменением параметров воздействия (интенсивность, длительность, частота и др.), для устранения явлений привыкания к используемому фактору подключают другие синергичные лечебные мероприятия, соблюдая принцип преемственности. Максимальный эффект физиотерапевтического лечения обеспечивает также соблюдение принципа индивидуального лечения (учет возраста, пола и конституции пациента, наличие сопутствующих заболеваний, реактивность организма, биоритмическую активность основных функций организма, генетический полиморфизм основных патогенетических механизмов развития патологического процесса, уровень исходного состояния функций). А также соблюдение принципа курсового лечения, поскольку морфофункциональные изменения, возникающие после проведения начальной процедуры, углубляются и закрепляются последующими. В зависимости от динамики клинических проявлений патологического процесса процедуры проводят ежедневно или с перерывом в 1–2 дня, продолжительностью курса при одних нозологических формах 6–8 процедур, при других – 8–12, реже – 15 процедур. Суммация лечебных эффектов физических факторов обеспечивает длительное последействие курса физиотерапии, которое продолжается и по его завершении. Вместе с тем продолжительное использование одного физического фактора приводит к адаптации организма и существенно снижает эффективность его лечебного действия. Стремление к проведению курса процедур за короткое время (интенсивный короткий курс) приводит к обострению заболеваний и отсутствию эффекта более чем у половины больных. Полисистемность патологического процесса диктует необходимость комплексного использования лечебных физических факторов, которое осуществляется в сочетанной и комбинированной формах. Комплексное воздействие лечебных физфакторов обладает большей терапевтической эффективностью по сравнению с монофакторными воздействиями. Сочетанное лечение предполагает одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами и бывает потенцирующим (действие одного фактора на орган потенцируется другим) или компарантным (физфакторы действуют на различные звенья патогенеза).Комплексное лечение позволяет усиливать эффекты, присущие отдельным физфакторам, путем суммации и потенцирования действия, ослаблять нежелательные эффекты одного физфактора путем применения другого, влиять на различные стороны патологического процесса и увеличивать период последействия. При комбинированном воздействии физфакторы применяют последовательно с различными временными интервалами, достигающими 1–2 суток, или сменяющими друг друга курсами. Необходимо помнить и о совместимости различных физиопроцедур. Не рекомендуется назначение в один день двух общих процедур, последовательное использование факторов, угнетающих и возбуждающих ЦНС (например, электросон и электрофорез кофеина). Недопустимо проведение разнонаправленных процедур (тепловых и охлаждающих), особенно при хронических воспалительных процессах, двух процедур на одну рефлексогенную зону. Преформированные физические факторы. К преформированным физическим факторам относятся постоянный и импульсный ток низкого напряжения, токи высокого напряжения, электрические, магнитные и электромагнитные колебания оптического диапазона, механические колебания среды (массаж, УЗ-терапия, вибротерапия), аэроионотерапия, аэрозольтерапия, баро- и озонотерапия. Действие на организм различных преформированных лечебных физических факторов развивается более или менее сходно. Реакцию, происходящую после применения физического фактора, условно можно разделить на три основные стадии: физическую, физико-химическую, биологическую. Во время физической стадии энергия действующего фактора передается биологической системе, тканям, клеткам и окружающей их среде. Взаимодействие физических факторов с организмом сопровождается отражением, прохождением, рассеиванием и поглощением энергии. Различные ткани человеческого организма имеют неодинаковую способность к поглощению физической энергии. Так, энергия электрического поля УВЧ сильнее усваивается тканями с диэлектрическими свойствами (костной, жировой), а поглощение микроволн, наоборот, преимущественно наблюдается в тканях с большим содержанием воды и электролитов (мышечной, крови). Не меньшее значение имеет и глубина проникновения, или уровень поглощения энергии в организме. Физиофакторы различаются по этому показателю: одни из них проникают на несколько миллиметров и поглощаются кожей, в то время как другие пронизывают все межэлектродное пространство. Каждому физическому фактору присущ также и свой механизм поглощения энергии. Поглощение энергии сопровождается возникновением физикохимических (первичных) сдвигов в клетках и окружающей их среде. Они составляют физико-химическую стадию действия физических факторов на организм. Наиболее изученными первичными эффектами являются теплообразование, изменение рН, концентрации и соотношения ионов в клетках и тканях, генерация свободных радикалов. Среди других возможных механизмов первичного действия физикохимических факторов выделяют изменения физико-химических свойств воды, изменение электрических свойств клеток, выделение биологически активных веществ (простагландины, цитокины, медиаторы). Таким образом, возникают физико-химические сдвиги, которые сказываются на течении как физиологических, так и патологических процессов в организме. Следовательно, физико-химические изменения – своеобразный триггерный механизм преобразования энергии физического фактора в биологически значимую реакцию организма. Последствия физико-химических сдвигов зависят от характера, биологической значимости, локализации воздействия, морфо-функциональной специализации тканей, в которых они происходят. Физико-химические сдвиги в коже, мышечной ткани, в основном, определяют местное действие физических факторов. Если же они происходят в эндокринных органах, то в значительной степени определяют гуморальный компонент действия лечебных физических факторов. Преимущественное поглощение энергии нервными образованиями (рецепторами) и происходящие в них физико-химические изменения являются основой формирования рефлекторной реакции организма на применение физических факторов. Одному физическому фактору могут быть присущи многие физикохимические эффекты, а применение различных физиотерапевтических методов способно вызвать схожие первичные сдвиги. Этим, в первую очередь, определяются универсальный механизм действия лечебных преформированных физических факторов, единство общего и специфического в их влиянии на организм, сходность и различия в показаниях и противопоказаниях к применению физиотерапевтического метода. Третья стадия реакции, происходящей после применения физического фактора – биологическая. Она представляет собой совокупность непосредственных и рефлекторно возникающих изменений в органах и тканях как следствие поглощения физической энергии биологическими системами организма. Участие в приспособительных реакциях всех органов и систем наблюдается в основном после обширных или интенсивных физиотерапевтических процедур, а также после воздействия на особые зоны (Захарьина – Геда, воротниковую зону). Ограниченные физиовоздействия сопровождаются, как правило, динамическими изменениями в органах, принадлежащих к тому же метамеру, что и раздражаемая кожная поверхность. Реализуются эти сдвиги по типу сегментарных (метамерных) реакций. Наиболее распространенными в практике видами преформированных физических факторов являются постоянный ток, импульсная и высокочастотная электротерапия, ультразвуковая терапия. Гальванизация – метод применения с лечебной целью постоянного электрического тока малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (до 60 В). Наибольшей электропроводностью отличается кровь, лимфа, мышцы. При чрескожной методике воздействия гальванический ток проходит в ткани через потовые и сальные железы. В тканях под воздействием постоянного тока растворы неорганических солей диссоциируют на положительные и отрицательные ионы (катионы и анионы), наблюдается электролиз. Усиливается кровообращение, стимулируются обменно-трофические процессы, в тканях образуются гистамин и ацетилхолин, ускоряется регенерация соединительной ткани. Кроме выраженного местного влияния постоянный ток оказывает гуморальное и рефлекторное действие на организм в целом и отдельные органы и ткани, рефлекторно связанные с зоной воздействия («воротниковая»). Анод и катод вызывают различные реакции в тканях организма. Под электродом, соединенным с катодом, увеличивается проницаемость мембран клеток, ткани вследствие этого набухают, обменные процессы протекают интенсивнее. В то же время, под электродом, соединенным с анодом, мембраны клеток уплотняются, уменьшается их проницаемость, снижаются обменные процессы и возбудимость клеток. Лекарственный электрофорез – метод сочетанного воздействия постоянным электрическим током, который является активным лечебным фактором, и лекарственным веществом, вводимым в организм с помощью постоянного тока. Процедуры должны проводится при условиях и терапевтических параметрах, обеспечивающее максимальное поступление лекарств в организм. Лекарственные препараты используемые для фореза должны отвечать следующим требованиям: хорошо проникать через неповрежденную кожу и слизистые оболочки; быть устойчивыми к действию сочетаемого с ними физического фактора сохранять свои специфические свойства; проявлять выраженное фармакотерапевтическое действие при низких концентрациях; быть максимально чистыми, содержать только подлежащие введению в организм препараты. Кроме специфического фармакологического эффекта вводимого препарата, раздражение нервных рецепторов током во время процедуры, а в последующем длительное, непрерывное раздражение их депонированными ионами лекарственного препарата, передается в высшие вегетативные центры. Возникающая ответная реакция в виде генерализованного ионного рефлекса является специфической для действия введенного лекарственного вещества. Это вещество вступает в обменные процессы и оказывает влияние на клетки и ткани в зоне воздействия. Медленно поступая в кровь, форетируемый медикамент в дальнейшем оказывает резорбтивное действие. При наличии погружного металлостеосинтеза, наложенном компрессионо-дистракционном аппарате Илизарова, иных металлических имплантов в их проекции использовать гальванизацию и электрофореза не рекомендуется. Не рекомендуется также применять гальванизацию при наличии электрокардиостимулятора и в раннем восстановительном периоде после состоявшихся кровотечений. Наряду с постоянным электротоком в физиотерапии используют импульсные токи, различающиеся по форме, частоте, амплитуде и длительности. Нейротропная электроимпульсная терапия воздействует непосредственно на структуры головного мозга. Типичным представителем такой импульсной электротерапии является электросон. Это метод электролечения, при котором на головной мозг воздействуют импульсным током малой силы (2–3 мА). Импульсы имеют прямоугольную форму, малую длительность (0,2–2 мс) и низкую частоту (5–100 Гц). При трансцеребральном пропускании импульсного тока заданных параметров происходит монотонное, ритмическое раздражение коры головного мозга и подкорковой области, в которой расположены гипоталамус, ретикулярная формация, в результате чего наступает разлитое торможение и сон. Под влиянием электросна изменяется функциональное состояние ЦНС, активируется функция подкорковых структур головного мозга, нормализуется деятельность вегетативной и эндокринной систем. Снижается эмоциональная возбудимость, возникает анальгезия, уменьшаются спастические реакции. Электросон повышает работоспособность, улучшает настроение, уменьшает утомляемость. Более специфическими эффектами обладают транскраниальная электростимуляция, мезодиэнцефальная модуляция. К низкочастотной электроимпульсной терапии относят электромиостимуляцию, амплипульстерапию, интерференцтерапию, токи Бернара (диадинамические токи) и др. Воздействие данными токами оказывает раздражающее или стимуляционное действие на ткани, не приводя к продукции тепла. В зависимости от параметров, электростимуляционная терапия вызывает многочисленные реакции со стороны возбудимых тканей. Противоболевой эффект достигается ритмичностью потоков импульсов большой мощности от раздражаемых током рецепторов, подавляющих болевую доминанту в первой фазе действия. Угнетается влияние симпатической нервной системы на сосуды, что ведет к повышению парасимпатического эффекта, в результате которого снижается тонус сосудистой стенки и уменьшается ее периферическое сопротивление. Улучшение условий кровоснабжения и усиления лимфообращения способствуют обратному развитию патологического очага, вследствие чего болевая импульсация из очага уменьшается (вторая фаза действия тока). Лучшая доставка кислорода тканям и ускоренный транспорт метаболитов способствуют нормализации трофики. Раздражение электротоком нервно-мышечного синапса стимулирует выброс ацетилхолина, что позволяет осуществлять репродукцию движений в паретичной мышце. Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения мышцы электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу. Низкочастотные пульсации переменного тока раздражающе действуют на саркоплазматический ретикулум мышечного волокна, в результате чего происходит тренировка сократительного механизма мышц. Воспроизведение движений в паретичных мышцах, усиливая микроциркуляцию, уменьшает застойные явления, отечность тканей, повышает обменные процессы в них, улучшает трофику. Переменный ток вызывает вазодилатацию (через торможение симпатической части вегетативной нервной системы), а также дает выраженный болеутоляющий эффект. Имеются указания, что под влиянием интерференциальных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот. Монофазные токи могут быть использованы для ионофореза. К импульсной электротерапии относится широко распространенный способ – дарсонвализация (по фамилии автора-физиолога). Это метод электролечения, при котором в лечебных целях используют импульсный переменный ток высокой частоты (110 к Гц), высокого напряжения (20 кВ) и малой силы (0,02 мА). Высокочастотный ток, подведенный к поверхности тела больного с помощью конденсаторных электродов в виде стеклянных трубок, вызывает искровой разряд. При плотно прижатом к телу электроде происходит слабое тепловое действие. Если электрод удаляется на 3–5 см от кожи, мощность искры увеличивается, соответственно возрастает раздражающее действие. При местной дарсонвализации высокочастотный электрический разряд раздражает рецепторы кожи или слизистой и оказывает на них легкое возбуждающее действие, возникающая афферентация поступает в кору, изменяет функциональное состояние ЦНС и рефлекторным путем оказывает действие на различные органы и системы организма. В первую очередь возникает вазомоторная реакция – расширяются капилляры и артериолы, повышается тонус вен, усиливается кровообращение. Развивается обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие. Электрическое поле ультравысокой частоты (э. п. УВЧ) вызывает стойкое расширение сосудов, увеличение дебита крови и ускорение кровотока. При этом повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, увеличивается дисперсность белков сыворотки крови, наступает усиление тканевого дыхания, ускорение биохимических и ферментных процессов. Действие магнитного поля заключается в основном в возникновении вихревых токов и наведении электродвижущей силы, в результате чего происходит колебательное движение ионов и диполей белково-коллоидных элементов клеток. Под влиянием высокочастотного магнитного поля в тканях возникает глубокая гиперемия, усиливается циркуляция крови и лимфы, возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, повышается ферментная активность. Электромагнитные волны дециметрового диапазона вызывают повышение теплопродукции тканей, что увеличивает циркуляцию в сосудистом коллекторе. Эти моменты являются ведущими в механизме снижения возбудимости гамма-мотонейронов и позволяют применить дециметровые электромагнитные волны (ДМВ) для уменьшения спастичности. Улучшение дебита крови и интенсификация обмена в связи с этим дают основание использовать ДМВ для усиления репаративной регенерации тканей, в частности, для стимуляции роста проводников в поврежденной зоне спинного мозга и лечения пролежней. В эксперименте установлена способность ДМВ стимулировать секрецию оксикортикостероидов, снижающих проницаемость клеточных мембран, в результате чего уменьшается выделение мезосомальных ферментов, тем самым приостанавливается деструкция коллагеновых волокон соединительной ткани. Под влиянием ДМВ происходит структурная реконструкция нервной ткани в зоне повреждения: возрастают количество ДНК и ее активность, регенерация ткани из нейробластов и клеток глии. Характер структурно метаболических перестроек при использовании ДМВ зависит не только от своеобразия форм регенерации тех или других тканей, но прежде всего от места действия фактора. Местные локализации и применение ДМВ на область надпочечников стимулируют внутриклеточные процессы, в то время как воздействие на область щитовидной железы сопровождается иммуностимулирующим эффектом. Весьма широко распространенно воздействие на организм магнитным полем. В соответствии с параметрами используемых магнитных полей выделяют постоянную, импульсную и низкочастотную магнитотерапию. Постоянное магнитное поле (ПМП) в данной точке пространства не изменяется ни во времени, ни по величине, ни по направлению. Его получают с помощью индукторов-электромагнитов, питаемых постоянным электрическим током, или неподвижных постоянных магнитов. Переменное магнитное поле – это поле, изменяющееся во времени и по направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых переменным электрическим током. Пульсирующее магнитное поле изменяется во времени и по величине, но является постоянным по направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых пульсирующим током. Направленность реакции в ответ на применение магнитного поля (МП) зависит от исходного состояния организма и его важнейших функциональных систем. Воздействие на фоне их повышенной функции приводит к ее снижению, а применение фактора в условиях угнетения функции сопровождается ее повышением. Многие реакции организма на воздействие МП характеризуются фазностью течения, в процессе которого нередко наблюдается изменение их направленности на противоположное. Особенностью действия МП является их следовой характер после однократных воздействий, реакции организма сохраняются в течение 2–5 суток после курса процедур, выполняемых в течение месяца. Наиболее чувствительной к действию МП считается ЦНС, а в ней гипоталамус и кора. В результате развиваются тормозные процессы, что объясняет седативное действие фактора, благоприятное влияние его на сон, уменьшение эмоционального напряжения. Снижается тонус церебральных сосудов и улучшается кровообращение мозга. При магнитотерапии понижается чувствительность периферических рецепторов и улучшается функция проводимости. Следствием является обезболивающее действие МП и его благоприятное влияние на восстановление функций травмированных периферических нервов. Отмечается уменьшение отеков, что уменьшает чувство боли в травмированных участках тканей. Возбуждение гипоталамо-гипофизарной области, под влиянием прежде всего ПеМП, вызывает цепную реакцию активации периферических эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа), а затем регулируемых ими метаболических реакций. Под влиянием МП урежается пульс, улучшается внутрисердечная гемодинамика. Артериальное давление, особенно повышенное, имеет отчетливую тенденцию к снижению, улучшается кровоснабжение в сосудах конечностей. При действии МП имеет место разжижение крови, улучшение ее реологических свойств, раскрытие резервных капилляров. Реакция микроциркуляторного русла лежит в основе противоотечного действия МП. Происходит активация противосвертывающей системы крови, замедление СОЭ (скорость оседания эритроцитов), увеличение числа эритроцитов и гемоглобина. Лечебное использование светового излучения основано на способности тканей поглощать излучение с изменением электронной структуры атомов и молекул. Фотобиологические реакции организма заключаются в: возбуждении молекул веществ ткани вследствие поглощения квант излучений; способности возбужденных молекул к сверхординарным реакциям с образованием новой организации; изменении функции молекул в клетках в связи с возникновением новой организации; тканевом ответе на функциональную перестройку в клетках. Тканевый ответ выражается в образовании биологически активных веществ, в первую очередь - вазотропных, вследствие разрыва связей в молекулах белка под действием поглощенной энергии, усилении деятельности терморегуляционных механизмов, деструктивных процессах в биологических субстратах (фотолиз, денатурация) вследствие анатомо-молекулярных перегруппировок, функциональной рефлекторной перестройке в системах и органах, метамерно связанных с рефлексогенными зонами кожных сегментов. Вазоактивные вещества вызывают расширение сосудов с образованием эритемы. При этом возрастает проницаемость сосудистой стенки, усиливается миграция лейкоцитов. Проникая в кровяное русло и разносясь током крови по всему организму, продукты цитолиза оказывают гуморальное действие на все органы и системы, в том числе нервную и эндокринную. Под влиянием усиленного кровообращения, повышения температуры тканей, окислительных и обменных процессов ускоряются регенерация эпителия и образование соединительной ткани. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает противоспалительным и противоотечным действием, нормализует микроциркуляцию, снижает проницаемость сосудистых стенок, уменьшает кровоточивость слизистой оболочки, обладает тромболитическим действием, стимулирует обменные процессы и трофику тканей, включая кислородный режим, снижает гипоксию тканей, обладает нейротропным и аналгезирующим действием. Доказана принципиальная возможность применения импульсного инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения на область тимуса с целью повышения адаптивных возможностей организма у практически здоровых людей, профессия которых связана с частыми и длительными физическими и психоэмоциональными нагрузками. НИЛИ обладает отчетливым иммуномодулирующим действием при воздействии на проекции эндокринных желез. В последние годы в клинической практике нашел применение метод лазерного излучения с наружным применением фармакологических препаратов, позволяющий увеличить эффективность проводимого лечения - фотофорез Возможности повышения эффективности лазеротерапии за счет ее сочетания с физико-фармакологическими воздействиями посвящены многие современные исследования. В основе биологического действия ультразвука (УЗ) лежат волнообразные колебания среды, образование тепла вследствие превращения механической энергии в тепловую и явление кавитации на границе соприкасающихся сред. Для лечебных целей применяют ультразвук в диапазоне 880–2500 кГц. При частоте 880 кГц УЗ проникает в ткани в среднем на глубину 5–6 см, при частоте 2500 кГц – на глубину 1–3 см. Распространение УЗ-волн вглубь тканей обусловлено и особенностями строения тканей. Больше всего поглощает УЗ-волны костная ткань, затем мышечная и нервная ткани, минимально - жировая ткань. Глубина проникновения УЗ-энергии в кость составляет 0,3 см, в мышцы около 5 см, в жировую ткань до 10 см. В основе механизма лечебного действия УЗ на организм лежат следующие биологические эффекты: механический, вызываемый переменным акустическим давлением; тепловой, связанный с преобразованием в тканях акустической энергии в тепловую; физико-химический, обусловленный действием на биохимические и биофизические процессы в организме. Микровибрация на клеточном и субклеточном уровнях повышает проницаемость клеточных мембран. Образующееся в тканях тепло изменяет диффузные процессы, скорость биоимических реакций и индуцирует температурные градиенты. Физико-химическое действие проявляется в генерации свободных радикалов, активировании окислительно-восстановительных процессов, изменении рН среды, образовании биологически активных веществ. Также под действием ультразвука образуются микропотоки внутри клеток. Эти изменения повышают функциональную активность клетки и чувствительность ее к физическим и химическим факторам. Увеличение проницаемости кожи и клеточных мембран, усиление диффузионных процессов под влиянием ультразвуковых колебаний наряду с активацией в организме физиологических процессов послужили основанием к использованию ультразвука для введения лекарственных веществ через неповрежденную кожу и слизистые оболочки. При этом лекарственные вещества глубже проникают, кумулируются в депо на больший срок и в большем количестве, преимущественно сосредоточиваясь в органах зоны воздействия. Еще более выражен терапевтический эффект при сочетанном применении УЗ, лекарственных веществ и постоянного тока. Ультразвук обладает выраженным обезболивающим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоаллергическим, десенсибилизирующим, и общетонизирующим действием. Он стимулирует крово- и лимфообращение за счет расширения кровеносных сосудов и усиление кровотока в них; стимулирует образование коллатералей, поэтому ускоряются восстановительные процессы, улучшается питание тканей; активизирует репаративные процессы, регенерацию костной и нервной ткани, обладает разволокняющим и разрыхляющим действием, рассасывает экссудаты и инфильтраты. Резко повышая сорбционные свойства воспаленной ткани, ультразвук купирует воспалительную реакцию. Согласно современным представлениям, при УЗ терапии возникают иммунокорригирующие эффекты, которые хорошо дополняют противовоспалительное и репарирующее действия ультразвука. Бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитно-восстановительных сил организма, тренировки его адаптивных возможностей, а при возникшей болезни способствует ликвидации или уменьшению функциональных нарушений. Одни воды действуют преимущественно на процессы обмена, другие – на функции вегетативной нервной системы, на высшие регуляторные центры. Бальнотерапия наиболее эффективна в стадии функциональных расстройств. В отличие от пресной воды, обусловливающей имбибицию кожи, при концентрации минеральной воды, превышающей изотоническую (больше 10 г/л), имеет место «отнятие» воды от поверхностных слоев кожи, выраженное тем больше, чем выше концентрация солевого раствора. Это способствует изменению функционального состояния рецепторов кожи. Большое значение для изменения уровня деятельности периферической рецепции имеет и то, что так называемая индифферентная температура воздуха лежит в пределах 22–23 °С, а воды – 34–36 °С. Действие химических ингредиентов минеральных вод на организм не ограничивается раздражением периферических рецепторов. Газообразные вещества (углекислота, сероводород, аммиак, кислород и др.) проникают через кожу, дыхательные пути и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта в клетки и ткани организма, оказывая воздействие на рецепторы сосудов, внутренних органов и через кровь непосредственно на нервные центры. Сквозь кожу в организм проникают из воды ионы йода, брома, серы. Ответные реакции на действие бальнеотерапевтических процедур с использованием вод разного физикохимического состава могут быть различными, в зависимости, с одной стороны, от температуры, химического состава и концентрации веществ в воде, продолжительности процедур, а с другой – от исходного состояния человека. Пелоидотерапия (грязелечение). В основе физиологического влияния грязелечебных процедур на организм лежит температурное, химическое и механическое их действие. Основным раздражителем является температурный фактор. Химическое раздражение при воздействии лечебными грязями на организм обусловливается присутствием в них в разном количестве летучих веществ (сероводород), ионов неорганических и органических соединений, биологически активных веществ типа половых гормонов. В настоящее время доказано, что летучие вещества, а также содержащиеся в грязях элементы, растворяющиеся в липоидах, в том числе гормоноподобные вещества, сера, аминокислоты, органические вещества проникают в организм через неповрежденную кожу. Степень проницаемости кожи для химических веществ находится в прямой зависимости от температуры грязей. При действии холодных грязей (18–20 °С) наблюдается проникновение химических веществ в организм, но в незначительных количествах. Усиление проницаемости кожи с повышением температуры грязи объясняется увеличением кровообращения в коже под влиянием возрастающего теплового эффекта. Таким образом, механизм действия грязи – рефлекторный, осуществляемый нервно-гуморальным способом регуляции. Грязелечебная процедура, как тепловой раздражитель, прежде всего, влияет на состояние терморегуляции и связанный с ней обмен веществ, состояние сердечно-сосудистой системы и распределение крови в организме, на функцию дыхания. При местном воздействии на хронический очаг грязевые процедуры действуют как обезболивающие, противовоспалительные и рассасывающие. Они способствуют стимуляции регенеративных процессов, ускоряют образование костной мозоли при переломах, оказывают благоприятное действие на тонус мышц и увеличивают подвижность в суставах. Противовоспалительные и анальгетические методы физиотерапии: Воспаление – защитно-приспособительная реакция, направленная на ограничение повреждения, нейтрализацию и разрушение повреждающего фактора, удаление нежизнеспособных тканей. Его клиническим проявлением является повреждение тканей (альтерация), нарушение кровообращения и выделение воспалительной жидкости в зоне воспаления (экссудация), реакция разрастания элементов соединительной ткани (пролиферация). Степень интенсивности воспалительного процесса бывает различной. Когда воспалительная реакция протекает с типичной клинической и морфологической картиной, то это рассматривают как неорганическое воспаление. Если симптомы выражены чрезвычайно, и воспаление протекает в острой форме, то это гиперергическое воспаление. У истощенного и ослабленного организма воспалительный процесс течет вяло и в этом случае принято говорить о гипоергическом воспалении. Внешне клинические признаки воспаления представлены болью, припухлостью (отек), покраснением (гиперемия), жаром (повышение температуры), нарушением функций. В воспалительном процессе принято выделять 2 фазы: альтеративно экссудативную и инфильтративно-пролиферативную. Регуляция процесса воспаления происходит при участии биологически активных веществ, выделяющихся из клеток (тучные клетки) или синтезирующихся в очаге воспаления – так называемые медиаторы воспаления. Неспецифическое воспаление подразделяется на альтеративное, экссудативное и пролиферативное. Различаются они преобладанием тех или иных компонентов воспаления. В альтеративно-экссудативную фазу воспаления физические факторы ограничивают синтез биологически активных веществ из фосфолипидов мембран тканевых базофилов, поступление в очаг воспаления жидкости и форменных элементов крови. На основании многолетнего опыта при поверхностном расположении воспалительного очага (кожа, слизистые) применяют факторы, обладающие противовирусным и бактерицидным эффектами. К ним относятся ультрафиолетовое облучение, аэроионы, лечебные грязи, электрофорез цинка, озонотерапия. В начальный период воспаления внутренних органов из-за высокой температуры (более 38 °С) большинство лечебных физических факторов не применяют. Наряду с антибиотиками, больному назначают минеральные воды, на 2–4-й день воспаления используют УВЧ в нетепловой дозе (до 4–6 процедур). УФ-излучение в эритемной дозе применяют локально на область проекции воспалительного очага. В инфильтративно-пролиферативную фазу для дренирования воспалительного очага и усиления местного кровотока назначают интенсивную СВЧ терапию. Торможение универсальных механизмов повреждения, связанных с нарастанием продуктов перекисного окисления липидов, осуществляют посредством красной лазеротерапии, активирующей антиоксидантную систему. Для уменьшения отека используют факторы и методы, обладающие противоотечным действием. Так, например, магнитное поле снижает свертываемость крови, для повышения венозного оттока используют гальванизацию, УВЧ терапию, инфракрасное облучение. Для ускорения миграции лимфоцитов в область очага воспаления и индукции синтеза коллагена назначают электро- или ультрафонофорез йодида калия. В этих же целях используют локально действующие физические факторы, способствующие ликвидации патогенетических проявлений воспаления конкретных органов (например, аэрозольтерапия при остром бронхите). При выраженном аллергическом компоненте воспаления используют электрофорез кальция. В лечении экссудативной фазы воспаления широко применяют УВЧ терапию. Колебания УВЧ-поля снижают повышенную проницаемость капилляров микроциркуляторного русла и тормозят выход из них базофилов, тормозят активность медиаторов воспаления, развитие артериальной гиперемии. Происходит стимуляция гемопоэза и иммуногенеза, а также усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов. Такие изменения особенно выражены при воздействии импульсного поля УВЧ. Физические методы, способные увеличивать скорость и интенсивность физиологической регенерации называют стимуляторами регенерации или регенеративными. Разные ткани организма обладают различной способностью к регенерации, которая тем выше, чем большую роль играет физиологическая регенерация в структуре и функционировании ткани. Быстро обновляемые клетки крови, покровного эпителия кожи формируют ткани с высоким потенциалом регенерации. В то же время у нейронов потенциал регенерации минимален. С возрастом, под влиянием сопутствующих заболеваний, токсических факторов регенерация замедляется. В соответствии с локализацией действия регенеративные и репаративные методы условно подразделяются на общеклеточные (универсальные) и тканеспецифические. К общеклеточным стимуляторам, действующим на любую регенерирующую ткань, относятся УЗ-терапия, низкоинтенсивное лазерное излучение, УВЧ-воздействие. В лечении воспалений активно применяются разные виды магнитотерапии. Течение воспалительной реакции, как правило, сопровождается возникновением чувства боли, что связано с раздражением ноцицептивных рецепторов в очаге поражения продуктами аутолиза и отечной жидкости. Наиболее щадящими физиологическими методами обезболивания являются акупунктура, массаж. Одним из методов снижения болевой чувствительности является лекарственный электрофорез анестетиками. Параметры тока, используемого для проведения процедуры, такие же, как при гальванизации и импульсной электротерапии. Вводимые анестетики проникают в эпидермис и верхние слои дермы. Они понижают или полностью подавляют возбудимость и проводимость чувствительных нервных проводников кожи и тормозят проведение по ним импульсов. Анестезия наиболее сильно проявляется в поверхностных тканях. Анестезирующий эффект дает также локальная криотерапия. В области аппликации холодового фактора уменьшается возбудимость с последующим блоком проводимости тактильных и болевых волокон подлежащих тканей, что приводит к выраженной локальной анестезии, которая усиливается благодаря охлаждению кожи, вызванному быстрым испарением. Кратковременный спазм мышц при продолжительном, более 10 мин, охлаждении сменяется их релаксацией. Понижение тонуса сокращенных мышечных волокон устраняет спастический компонент болевого синдрома и позволяет существенно снизить тугоподвижности суставов. Снижение температуры подлежащих тканей замедляет интенсивность метаболизма, потребление ими кислорода и скорость мембранного транспорта. При параличах с выраженным болевым синдромом применяют нейроэлектростимуляцию. Это лечебное применение импульсных токов на поврежденные нервные проводники для восстановления деятельности иннервируемых ими органов и тканей, утративших нормальную функцию. Болевой синдром возникает и при развитии гипоксии в различных тканях и органах. Как известно, основное назначение кислорода заключается в использовании его тканями в процессе тканевого дыхания. При его недостатке формируется типовой патологический процесс, получивший название гипоксии. Для устранения последствий местной гипоксии (органной) используют лекарственный электрофорез антигипоксантов. При нарушениях мозгового кровообращения, астенических состояниях, частых спазмах сосудов головного мозга с болевыми реакциями используют специфические препараты, вводимые в сосудистое русло через слизистую оболочку носа. Они способствуют улучшению утилизации организмом кислорода и угнетают процессы перекисного окисления липидов. Препаратами этого типа являются кортексин и милдронат. Следует обратить внимание, что в клинической практике существуют синдромы, например: геморрагический, миелопластический, лихорадочный, эпилептический, синдром системной недостаточности, при которых использование физфакторов не рекомендуется (общие противопоказания): Гипертермический синдром (при температуре тела выше 38оС) связанный с возникновением эндогенного тепла под влиянием физических факторов. Однако холод, как физический фактор, в этом случае показан. Геморрагический, гемолитический, миелопластический синдромы, учитывая антиспастическое действие физических факторов, активацию фибринолиза. Эпилептический синдром (из-за активирующего влияния физических факторов). Синдромы сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности при декомпенсации. Физиотерапевтическое лечение направлено, прежде всего, на мобилизацию резервов организма, которые в этом случае истощены. Синдром кахексии. Кроме того, допускается применение в один день не боле двух физиотерапевтических процедур, включая и бальнеолечение, причем светолечебная процедура (местное воздействие на патологический очаг) должна предшествовать физиопроцедурам с преимущественным генерализованным эффектом. В курсе лечения заболеваний без склонности к обострению возможно комбинирование методов физиотерапии с массажем и ЛФК (больным без повышенной нейровегетативной лабильности и резко выраженных болевых синдромов). При этом лазерная процедура проводиться не менее чем за 15 – 30 минут до массажа или ЛФК. Не рекомендуется проводить физиотерапевтическое лечение в день рентгенологических и радиоизотопных исследований. За последние годы были проведены многоплановые научные исследования по разработке и внедрению новых лечебных и оздоровительных технологий с применением методов аппаратной физиотерапии: оптимизированы импульсные воздействия, доказано иммуномодулирующее действие различных физических факторов, внедрены новые физико-фармакологические методы, развивались методы нейротропной физиотерапии. В настоящее время основными направлениями развития физиотерапии является создание эффективных лечебных и оздоровительных методик с определением показаний и противопоказаний к их назначению, выявление возможности и целесообразности сочетания, комбинирования и комплексирования различных физических факторов. Важное значение придается разработке персонализированных подходов к выбору физиотерапевтических методов для лечения каждого конкретного пациента с учетом выявленных предикторов эффективности. Одним из быстроразвивающихся направлений является регенеративная физиотерапия – мультидисциплинарное направление, которое изучает механизмы и эффективность применения природных и преформированных лечебных физических факторов в целях восстановления поврежденных тканей и нарушенных функций организма. Особую актуальность имеют научные исследования, посвященные выявлению возможности комплексного применения клеточных технологий и методов физиотерапии. Немало предстоит сделать по созданию научных основ биоуправлямой (на принципах обратной связи) физиотерапии. Применение гипербарической оксигенации и медицинского озона в медицинской реабилитации: Дезинтоксикационная терапия – направление токсикологии, в задачи которого входит прекращение или снижение интенсивности действия на организм токсических веществ, попадающих в организм как экзогенно, так и эндогенным путем. Основными механизмами дезинтоксикации при экзогенных отравлениях являются обезвреживание, фиксация и выделение ядов. Обезвреживание (детоксикация) осуществляется путем метаболических превращений ядовитых веществ в результате включения их в окислительно-восстановительные и некоторые другие реакции, катализируемые соответствующими микросомальными ферментными системами организма, преимущественно вырабатываемыми в печени. С помощью гемодиализа (ГД), проводимого аппаратом «Искусственная почка», наиболее интенсивному выведению подвергаются барбитураты, карбофос, салицилаты и др. Для достижения аналогичного детоксикационного эффекта можно проводить и гемосорбцию, на которую затрачивается 1– 2 ч, тогда как для применения ГД необходимо 7–12 ч. В целях стимуляции и коррекции общей системы химического гомеостаза, совместно с методами искусственной детоксикации обычно применяют методы физиогемотерапии – магнитной и УФ – в соответствии с их преимущественными эффектами по определенному алгоритму. Магнитная физиогемотерапия применяется в самом начале комплексной детоксикации для коррекции гемореологических и гемодинамических нарушений, а ультрафиолетовая – на конечном этапе устранения иммунологических расстройств. Это позволяет использовать возможности каждого из указанных методов и значительно повысить эффективность искусственной детоксикации. В последнее время получены новые данные о механизме лечебного действия лазерной физиогемотерапии, которая сочетает в себе детоксикационные эффекты магнитной и УФ-физиогемотерапии, направленной на коррекцию реологических и иммунологических свойств крови. Однако эти эффекты выражены в меньшей степени, и поэтому лазерная физиогемотерапия может применяться как метод выбора при острых отравлениях средней тяжести, протекающих без выраженных нарушений общего гомеостаза. Широко используемые гемаферез и плазмоферез значительно уступают по скорости очищения диализно-сорбционным методам и находят применение для лечения эндотоксикозов, сопровождающих патологию беременности (нефропатии), патологию печени. При распространении токсических веществ в тканях организма, в ряде случаев, может развиться гистотоксическая гипоксия, связанная с поражением ферментных систем, обусловливающих течение окислительно-восстановительных реакций. Для борьбы с этим состоянием, наряду с фармакотерапией, используют специфические методы физиотерапии, связанные с изменением воздушной среды, окружающей больного. Одним из таких методов является гипербарическая оксигенация, применение которой началось в середине ХХ в. В ее основе лежит повышение парциального давления кислорода в жидких средах организма (крови, межклеточной жидкости). Это приводит к соответствующему увеличению их кислородной емкости и сопровождается увеличением диффузии кислорода в участках тканей со сниженным там содержанием кислорода. Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, а следовательно, и в альвеолах можно дозировано увеличивать его концентрацию во внутренних средах организма. Повышение концентрации кислорода в легких ведет к нарастанию его напряжения в артериальной крови. При давлении кислорода 3 атм. большинство тканей (исключение только миокард) будет целиком удовлетворять свою потребность в кислороде только за счет его физически растворенной фракции. Способность значительно увеличивать кислородную емкость крови позволяет использовать этот метод при патологических состояниях, особенно при тех, при которых гемоглобин полностью или частично исключается из процесса дыхания, т. е. при анемической (массивной кровопотере) и токсической (отравление газами с образованием карбокси- и метгемоглобина) формах гипоксии. Увеличивая кислородную емкость жидких сред организма, гипербарическая оксигенация вместе с тем создает и определенные условия для депонирования кислорода в тканях. Под прикрытием этого метода лечения возможно более длительное выключение кровоснабжения головного и спинного мозга, что служит основанием для применения данного приема в кардио- и нейрохирургии. Терапевтический режим гипербарической оксигенации в большинстве случаев состоит из давления 2–3 атм. при экспозиции 1–2 ч. Соблюдение указанных норм дает не только максимальный лечебный эффект, но и практически исключает развитие выраженных форм кислородной интоксикации. Ее осуществляют в барокамере, т. е. помещении, герметически изолирующем заключенную в нем газовую смесь от окружающей атмосферы и снабженном системой жизнеобеспечения, а также устройством для предотвращения и ликвидации аварий. Существуют два основных типа камер для гипербарической оксигенации (г. о.) – одноместные и многоместные. В последних, кроме одного или группы больных, находится обслуживающий персонал. При воздействии терапевтических режимов г. о. наблюдается закономерное изменение ряда жизненно важных функций организма, направленное на ограничение чрезмерного давления кислорода в тканях: дыхание урежается и углубляется, отмечается брадикардия. Сердечный выброс и органный кровоток уменьшаются. В основе этих явлений лежит возникающее при адаптации к гипероксии раздражение парасимпатических центров. Физиологические реакции организма на повышение концентрации кислорода обычно протекают в определенной последовательности. Увеличение кислорода в крови ведет к устранению нормальной гипоксической активности хеморецепторов, снижению возбудимости дыхательного центра и угнетению легочной вентиляции. Последнее сопровождается возрастанием концентрации углекислого газа в артериях, вызывающим расширение кровеносных сосудов головного мозга. Одновременное нарастание напряжения кислорода в крови обусловливает нарушения диссоциации оксигемоглобина, повышает кислотность крови, затрудняет транспорт углекислого газа в тканях головного мозга, включая дыхательный центр. Все вместе взятое приводит к увеличению минутного объема дыхания, и создается гипервентиляция. В результате напряжение углекислого газа в артериальной крови падает. Сосуды мозга сужаются, и напряжение кислорода в тканях мозга уменьшается. Разновидностью г. о. является терапия сжатым воздухом. При ряде форм дыхательной недостаточности сжатый воздух может быть более эффективным, чем чистый кислород. Гиперкапния при этом обычно не нарастает, а присутствие азота в альвеолах в какой-то степени предупреждает (или приостанавливает) кислородное повреждение легких, в частности развитие ателектазов. Лечебное действие гипероксии может быть обусловлено не только ликвидацией тканевой гипоксии, но и непосредственным влиянием повышенного напряжения кислорода на те или иные структуры организма. В частности, сосудосуживающее действие кислорода на церебральные сосуды используют для борьбы с отеком мозга, одним из элементов патогенеза которого является вазодилятация и нарушение проницаемости сосудистой стенки. При некоторых видах патологии г. о. играет вспомогательную роль, несмотря на это она нередко определяет успех лечения. В целях детоксикации, помимо г. о., последние годы все большее распространение приобретает озонотерапия. Медицинский озон – это озонокислородная смесь, получаемая из медицинского кислорода путем его разложения в электронном разряде и состоящая из 5 % озона и 95 % кислорода. Образовавшийся атомарный кислород реагирует с молекулой кислорода, образуя озон. Механизмы биологического действия озона связаны с развитием свободно-радикальных процессов, образованием активных форм кислорода, действующих в качестве естественных физиологических активаторов многих биологических функций. Биологическая активность озона, а отсюда и основные принципы его применения в медицине – результат изменения свободнорадикального статуса организма в ответ на внешний источник, в частности озонокислородную смесь. Низкие концентрации озона не проявляют токсического действия, так как свободные радикалы нейтрализуются антиоксидантной системой организма, тогда как высокие концентрации вызывают чрезмерное насыщение свободными радикалами – окислительный стресс, приводящий к токсическому эффекту. Прямое действие озона, обнаруживаемое при локальном применении в виде дезинфекционной активности (бактерицидное) используется для очищения ран, активации местного иммунитета. Системный эффект, вследствие индуцируемых озоном низких концентраций перекисей (улучшение реологических свойств крови, активация всех видов обмена), позволяет использовать его как паллиативное средство при многих патологических состояниях. Антигипоксический эффект – один из наиболее мощных систематических эффектов озонотерапии. Он реализуется как за счет улучшения кислородного транспорта, так и за счет положительного влияния на процессы утилизации кислорода. Озонотерапия имеет много методик, позволяющих оптимизировать лечение и использовать ее как монотерапию. В большинстве же случаев озонокислородная терапия используется в комплексе с другими методами. Особенно при хроническом, перманентном течении заболевания, при ситуациях, где необходима стимуляция механизмов саногенеза. Озон можно применять в комплексе с различными лекарственными средствами, потенцируя их действие физиотерапевтическими процедурами, пищевыми добавками. Общая эффективность лечения при этом повышается. Особенно нужно отметить повышение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам на фоне использования озоно-кислородной смеси. Этот газ усиливает действие обезболивающих, седативных, гомеопатических препаратов, что позволяет снизить их дозировку. В медицине выделяют следующие основные методы применения озона: большая аутогемотерапия с озоно-кислородной смесью, используемая в стационарных условиях; малая аутогемотерапия с озоно-кислородной смесью; внутривенное капельное введение озононасыщенного раствора 0,9%-го натрия хлорида; внутримышечное введение озоно-кислородной смеси; подкожное введение озоно-кислородной смеси; использование озонированной воды, озонированного оливкового масла. Противопоказаниями к озонотерапии любых заболеваний следует считать декомпенсированные функциональные нарушения печени, почек, легких, т.е. органов, ответственных за гомеостаз, и нарушения в свертывающей системе крови. В качестве профилактического средства для повышения резистентности организма озон можно использовать подкожно. При этом озонированный физиологический раствор вводится в акупунктурные точки. Сочетание иглорефлексотерапии и озонотерапии сопровождается потенцированием обоих методов и сокращает курс общеукрепляющего воздействия. 2.3. Традиционные методы лечения в медицинской реабилитации
2.3.1. Рефлексотерапия в медицинской реабилитации
Рефлексотерапия насчитывает многовековую историю своего существования и содержит ценный опыт многих поколений врачей в борьбе с различными заболеваниями и доказала свою эффективность. В течение долгого времени иглоукалывание развивалось чисто эмпирически. В Европу метод проник в XVII веке, где получил название «акупунктура». Политическая нестабильность в начале 20 века не только породила бурный всплеск мистицизма, но также стимулировала интерес к восточной медицине. В 1955 г. в Китае был создан институт чжэнь-цзю-терапии, который возглавила специалист традиционной медицины с европейским образованием Чжу Лянь. Она издала «Руководство по современной чжэнь-цзю-терапии», в 1959 г. переведённое на русский язык. В эти же годы ряд врачей из нашей страны были направлены в Китай для изучения основ метода иглоукалывания. В 1976 г. в Москве был организован Центральный научно-исследовательский институт рефлексотерапии (ЦНИИР) МЗ СССР во главе с известным учёным нейрофизиологом Р.А. Дуриняном, где были проведены глубокие научные исследования механизмов и клинических эффектов РТ. Под многовековой опыт традиционной медицины подведён научный фундамент, в связи с чем ряд её направлений, пусть под новыми названиями, получили официальное признание и успешно интегрируются в современную систему здравоохранения. Рефлексотерапия ныне эффективно используется по чти во всех областях клинической медицины, медицинской профилактике и реабилитации, в медицине катастроф, спортивной и космической медицине. Рефлексотерапия перешла из разряда эмпирических в разряд научно обоснованных лечебно-профилактических и реабилитационных методов и вошла в систему современного целостного подхода в здравоохранении. Энциклопедические определения рефлексотерапии: «лечебная система, основанная на рефлекторных соотношениях, сформировавшихся в процессе фило- и онтогенеза, реализуемая через центральную нервную систему посредством раздражения рецепторного аппарата кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей для воздействия на функциональные системы организма»; «комплекс лечебных приёмов, основанных на воздействии различных, главным образом физических, факторов на определённые точечные участки поверхности тела — точки акупунктуры»; лечебно-профилактическая система, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма. Применяемые виды рефлексогенного воздействия: лазерорефлексотерапия (лазеропунктура); фармакопунктурная (лекарственная) рефлексотерапия, гомеопунктурная рефлексотерапия; корпоральная рефлексотерапия (РТ); РТ по миниакупунктурным системам; аурикулярная РТ (аурикулопунктура); краниальная РТ (краниопункутра, скальпопунктура); РТ по миниакупунктурным системам кисти и стопы (су-джок); Эйкиво-терапия. Главным условием лечебного эффекта рефлексотерапии является: правильный выбор способа воздействия (иглоукалывание, прижигание, прогревание, массаж); выбор места воздействия (точки); выбор метода воздействия на точку (возбуждающий, успокаивающий); выбор момента воздействия (время наиболее эффективного влияния на функции органов и систем). Для получения максимальной остроты ощущений, возникающих при введении иглы, применяется стимуляция точек. Выбор момента воздействия определяется не только учётом общего состояния пациента, особенностью индивидуальной реакции больного, но и характером и течением заболевания. Основные положения акупунктуры остаются постоянными независимо от того, какой способ воздействия будет выбран: иглоукалывание, лазеротерапия, медикаментозные препараты. В настоящее время хорошо известно, что акупунктура обладает отчетливым аналгетическим действием, реализующимся на различных уровнях центральной нервной системы. Воздействие на точки акупунктуры так называемого широкого спектра и точки ушной раковины активирует антиноцицептивные структуры ствола мозга и зри тельного бугра, усиливается продукция эндогенных морфиноподобных веществ; нормализует проницаемость сосудов, что способствует уменьшению отечности и инфильтрации. Доказано воздействие иглоукалывания на состояние тонуса сосудов различного калибра. Акупунктура позволяет получить выраженное миорелаксирующее действие. Этот эффект используется для коррекции рефлекторных мышечно-тонических расстройств. На всех этапах реабилитации используется метод рефлексотерапии. При этом необходимо максимально индивидуализировать лечебные воздействия применительно к конкретному больному. В процессе проведения курса следить за функциональным состоянием организма и в соответствии с этим изменять тактику лечения, то есть менять способы воздействия, интенсивность и продолжительность воздействия, количество процедур в течение курса, интервалы между процедурами, по мере улучшения общего состояния больного постепенно переходить от более сильных способов воздействия к более слабым. Цели РТ – нормализация психоэмоционального состояния, улучшение периферического кровообращения, улучшение трофических функций, обезболивающее и общеукрепляющее действие, лечение функциональных расстройств и обострений сопутствующей соматической патологии. Краниопунктура (скальптерапия) – метод выбора в восстановительном периоде. Это акупунктурная система, в основе которой лежит воздействие на зоны скальпа. Расположение зон скальпа в определённой мере совпадает с анатомической проекцией структур головного мозга, на функции которых направлено воздействие краниопунктуры. Проводится стимуляция (в зависимости от преобладающих нарушений) моторной, сенсорной, оптической, речевых и других зон. При гемипарезах воздействие производится на стороне, контралатеральной гемипарезу. Этот метод даёт весьма благоприятный результат при некоторых очаговых поражения головного мозга и удобен в применении у лежачих больных, когда не все точки корпоральной акупунктуры могут быть доступны. Процедуры проводятся через день, курс – 10-12 процедур, повторный курс через 7-10 дней. Краниопунктура обеспечивает медленно развивающийся, но более стойкий клинический эффект. Для пролонгирования эффекта применяется микроиглотерапию. Её можно применять как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами рефлексотерапии. В таких случаях возможны два варианта: введение микроигл после сеанса, например после классического иглоукалывагия на 1-2 суток и более, т.е. до следующего сеанса. Такое чередование продолжается в течение всего курса лечения (10-15 сеансов); введение микроигл после завершения основного курса рефлексотерапии для закрепления достигнутого результата (поддерживающая терапия). Важным диагностическим тестом является аурикулодиагностика. После выявления болезненных зон на ушной раковине в них вводят иглы. Проводится поочерёдное использование точек обеих ушных раковин. Аурикулярная акупунктура очень эффективна при болевых синдромах (например таламических), но применяется не часто, т. к. не всегда возможна адекватная аурикулодиагностика из-за афатических нарушений у больного. Главным феноменом, лежащим в основе су-джок, является факт соответствия различных органов организма человека и частей тела определенным областям на кистях рук и стопах ног (су по-корейски это кисть, а джок - стопа). При заболевании «сигнальная» волна направляется из пораженного органа или части тела в точку соответствия и приводит ее в возбужденное состояние – точка резко становиться болезненной. На кистях и стопах располагаются системы высокоактивных точек соответствия Их стимуляция магнитными стрелками, иглами, магнитными звездочками, круглыми и кольцевыми магнитами оказывает выраженное лечебное и профилактическое действие. Хороший эффект при лечении заболеваний позвоночника получается при прогревании соответствующих лечебных точек. Прогревание может осуществляться самыми различными способами, например, обыкновенной полынной сигарой, но вместо этого лучше пользоваться специальными средствами такими, как полынные моксы с равномерным горением. Эйкиво – одна из миниакупунктурных систем рефлексотерапии. Эффективно используется для купирования болевых синдромов. Точки воздействия выбираются симметричные, введение игл быстрое, без вкручивания. Обычная экспозиция игл 30-45 минут. Основные положения применения рефлексотерапии при лечении любой патологии остаются неизменными: Акупунктурная терапия может быть рекомендована к применению как в "чистом" виде, так и в сочетании с лекарственными и физическими методами лечения. При этом в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Акупунктурная терапия больным с достаточно тяжелыми формами заболеваний должна проводиться в стационаре. Проводить полное клиническое обследование больного и формирование точного клинического диагноза с позиций современной медицины. После установления клинического диагноза необходимо решить вопрос о показанности и срочности применения иглотерапии. Перед составлением акупунктурного рецепта следует дополнительно к установленному диагнозу провести акупунктурную (клиническую и инструментальную) диагностику. В практической акупунктуре важное значение имеют технические приемы иглоукалывания, методы раздражающего воздействия, реакции организма, возможные осложнения, правила проведения процедуры иглотерапии являются важным звеном получения значительного лечебного эффекта метода. При лечении не нужно стремиться к воздействию на множество точек акупунктуры. Цель состоит в том, чтобы восстанавливать нарушенное равновесие, выбирая наиболее оптимальные методы сочетания точек. Важное место занимает вопрос о частоте сеансов и продолжительности курса иглотерапии. Решать его нужно строго индивидуально. Нередко приходится проводить пациентам так называемые поддерживающие курсы лечения, которые заключаются в проведении коротких сеансов через определенное время или в весенне-осенний период, когда часто бывает обострение течения болезней. Необходимо вести планомерный учет и регистрацию больных, прошедших иглотерапию. Большое значение в обеспечении высокой эффективности акупунктурной терапии имеют также планирование всего курса лечения и его отдельных сеансов. При этом необходимо адекватно сочетать знание традиционных практических положений и современные научные подходы к этиологии, патогенезу, симптоматике и синдромологии заболевания. При выборе точек воздействия, т.е. составлении «акупунктурного рецепта» существует несколько подходов: выбор точек акупунктуры, исходя из функциональной характеристики точек, в зависимости от симптомов заболевания. Обычно при этом сочетают точки местные (локальные), сегментарные, отдаленные (дистальные) точки или точки общего действия; использование "готовых" рецептов, описанных в различных руководствах; выбор точек с учетом данных статистического анализа их эффективности; выбор точек с использованием древневосточных концепций и правил. Сложность составления рецепта состоит в том, что врачу необходимо предусмотреть рациональное взаимодействие проксимальных и дистальных точек, поскольку заранее составленных рецептов быть не может. Важен индивидуальный и творческий подход в выборе мест раздражения, практика и личный опыт тоже играют не маловажную роль. Акупунктура и физиотерапия. Активное влияние лечебных физических факторов на механизм действия и терапевтическую эффективность акупунктуры сегодня признаётся практически всеми специалистами. Однако из-за недостаточной изученности интерференции этих методов ещё 5-10 лет назад многие авторы рекомендовали проведение иглоукалывания как монотерапию. Анализируя немногочисленные исследования в этом направлении, можно сказать, что эти взаимные влияния могут быть представлены следующим образом: Многие физические факторы (души, ванны, ультразвук, лазер) достоверно повышают эффективность рефлексотерапии многих гинекологических, неврологических, стоматологических и терапевтических заболеваний. Установлено, что такое положительное влияние на иглоукалывание оказывают физические факторы, которые нормализуют функциональное состояние организма и улучшают деятельность ЦНС. Оптимальный временной интервал между процедурами в этих случаях обычно составляет 2-3 часа. Некоторые физические факторы (УФО, э.п. УВЧ, радонотерапия и др.) могут снижать эффективность рефлексотерапии. Принято считать, что физические факторы, резко изменяющие исходный фон, состояние нейрогуморальной регуляции и особенно гипофизарно-адреналовой системы, а также оказывающие выраженное обезболивающее действие, могут приводить при последующей рефлексотерапии к ослаблению её эффективности, даже к появлению парадоксальных или отрицательных реакций. Физические факторы способны повышать чувствительность организма к рефлесотерапевтическим воздействиям, в связи с чем при их комбинировании чаще возможно обострение заболевания и ухудшение общего состояния организма, что требует снижения нагрузочности и продолжительности комбинируемых процедур. Лечебные физические факторы позволяют в ряде случаев преодолевать резистентность больных к иглорефлексотерапии, что имеет несомненное практическое значение. 2.3.2. Мануальная терапия
Мануальная терапия (от латинского «manus» – рука) представляет собой комплекс специальных приемов диагностики и лечения, выполняемых исключительно руками врача, прошедшего специальную подготовку, без применения инструментов. Цель мануальной терапии – диагностика и устранение функциональных нарушений, в первую очередь, опорно-двигательного аппарата, занимающего основную часть тела человека, а также других систем, связанных между собой и поддерживающих динамическое равновесие, что и определяет здоровье. Мануальная терапия появилась в Европе в середине 20-го века, как врачебная специальность, что было вызвано необходимостью собрать в единую научно обоснованную систему народные приемы лечения руками, чтобы, во-первых, отделить эффективность от профанации, а во-вторых, исключить возникающие осложнения, так как многие опасные приемы часто использовались людьми, далекими от медицины. Таким образом, методы костоправства («топтание по спине»), остеопатии (мягкая мобилизация тканей) и хиропрактики («вправление позвонков») стали истоками мануальной терапии. Правда, эти направления не исчезли, а существуют и сегодня, как самостоятельные методы лечения. Наряду с ними в настоящее время появилось множество конкурирующих параллельных течений: вертебрология, кинезиотерапия, висцеральная терапия, краниосакральная терапия. При схожести приемов диагностики и лечения, а, следовательно, и эффекта лечения, они выдвигают различные, а порой фантастические теоретические концепции. Попытки объединить их в единую систему диагностики и лечения, что, казалось бы, логично, без адаптации к общепринятой концепции, приводят к путанице и разногласиям. Поэтому очень важно, особенно для начинающих мануальных терапевтов, изучая новое, и выделяя в нём рациональные зерна, сохранить сам фундамент - классическую мануальную терапию, как научно-обоснованный метод диагностики и лечения, исторически сложившийся в России, проверенный практикой и утвержденный законодательно. Боли – наиболее частая жалоба, с которой сталкивается мануальный терапевт. Боли распространенные, обратимые не воспалительного характера. Они не совсем удачно называются дорсалгией, так как локализуются не только в области позвоночника, но и в других сегментах областях: головные боли, боли в области плечевых суставов, в области таза, нижних конечностей. В России дорсалгия с 60-х годов 20-го века традиционно и однозначно считалась клиническим проявлением остеохондроза позвоночника. Остеохондроз и боль в спине были синонимами. Появление мануальной терапии в 80-х и ее результаты поколебали это убеждение, так как очевидно, что структурные изменения позвоночно-двигательного сегмента руками не вылечить. Кроме того, мануальная терапия вернула почти полностью утраченное тщательное клиническое обследование пациента, которое подтвердило отсутствие прямой связи между наличием дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках и локализацией болей в спине. В тоже время, не вызывало сомнений, что боли и нарушение функции разных сегментов опорно-двигательного аппарата как-то связаны между собой, так как больные обычно приходят с жалобами «всё болит», а после проведенного курса лечения «всё проходит». Выдвигалось много гипотез, объясняющих патогенез болевого синдрома и механизм его устранения с помощью мануальной терапии. Каждая из них на первый взгляд казавшаяся правомочной, при всестороннем изучении не выдерживала критики: теория сублюксации (подвывихов) позвонков, теория ущемления грыжи межпозвонкового диска, теория ущемления менискоидов... Легко заметить, все гипотезы никак не могли «оторваться» от привычной для нас структуры – позвоночника. Кроме того, мы – представители европейской медицины, для которой характерен нозологический подход к оценке патологии, то есть четкая связь причины и следствия: нарушение структуры сегмента нарушает его функцию, а затем и функцию всей системы. На нозологии построена и классификация заболевания (МКБ10). Существует и другая, не менее важная, «функциональная» сторона развития болезни, что, например, является основой философии и медицины Востока. При оценке патологии мы акцентируем внимание на структурной деформации и не учитываем роли самого организма, в частности, реакции адаптации на неблагоприятные условия существования, которая, помогая системе выполнить возложенную на нее функцию, далеко не всегда благоприятна для здоровья и часто сама является причиной формирования тех самых структурных изменений. Выделяют следующие уровни адаптационных процессов: привыкание – начальный процесс адаптации под влиянием кратковременного воздействия стрессора; функциональная адаптация – продолжительное состояние, возникающее под влиянием определенных раздражителей, приводящих к физиологическим изменениям гомеостаза; трофо-пластическая адаптация – является дальнейшей ступенью адаптационных процессов и не принадлежит к терапевтической области реабилитационной медицины, так как при ней наступают морфологические изменения органов и систем человеческого организма. Применительно к опорно-двигательному аппарату, имеющему две основные функции: опоры и движения, что следует из названия, динамика адаптации выглядит так Привыкание. В ответ на длительные статические нагрузки - вынужденное длительное положение (сидя за столом, в автомобиле, при работе на грядке) система отвечает повышением тонуса удерживающих сегмент мышц и блокирование (ограничение движения) соответствующих суставов позвоночника и конечностей. Исчезла нагрузка, исчез ответ – полное восстановление функционального равновесия. Функциональная адаптации. При сохранении вынужденного положения достаточно долгое время и отсутствии снимающих это положение активных движений, приспособления - повышенный тонус перегруженных мышц и блоки в соответствующих суставах становятся постоянными, складывается и закрепляется неоптимальный стато-динамический стереотип или неправильная осанка. Такой функциональной перестройкой на какое-то время достигается компенсация постоянной нагрузки на отдельные сегменты опорно-двигательного аппарата. Человек ни на что не жалуется, то есть практически здоров, но уже наш потенциальный пациент, так как перегрузки сохраняются. В дальнейшем, наступает декомпенсация механизмов функциональной адаптации: утомление постоянно напряженных мышц, связок, сухожилий. Появляются жалобы на боли в перегруженных мягких тканях. На рентгенограмме, естественно, нет подтверждающих данных, а тщательное клиническое обследование часто проводится лишь формально. Да и что может доктор записать в историю болезни, обнаружив напряженную и болезненную при пальпации мышцу без привязки к какой-нибудь нозологии? Тем не менее, это наиболее ответственный период заболевания, так как патология еще обратима, и ее можно устранить. Трофо-пластическая адаптация. Если ситуация не изменяется, включаются механизмы изменения структуры перегруженного сегмента с целью усиления востребованной функции опоры: мышечная ткань в зоне повышенной нагрузки заменяется более плотной – фиброзной, что сопровождается формированием зоны болезненности ТТ (триггерных точек), появляются энтезопатии (зоны болезненности в местах прикрепления к кости связок, сухожилий), лигаментозы, тендинозы. Процесс заканчивается оссификацией перегруженных мягких тканей и обездвиживанием суставов, развивается дегенеративно-дистрофический процесс (артроз, остеохондроз). При полном обездвиживании сегмента боли не беспокоят, а движения в позвоночнике компенсируются функцией соседних суставов. На рентгенограмме в этот период можно увидеть картину дегенеративно-дистрофических изменений при полном отсутствии болей. В стадии компенсации пациент практически здоров, но подвижность его ограничена. Если и после этого механизм адаптации оказывается несостоятельным, возникает клинически значимая нестабильность сегмента, присоединение осложнений со стороны других систем (компрессионные радикулоишемии, спинальные и церебральные синдромы), что требует уже оперативного вмешательства. Таким образом, можно выделить 2 группы нарушений, важные для выбора тактики мануальной терапии: Структурные нарушения сегмента (ткани, органа), вызывающие нарушение функции данного сегмента и системы. Функциональные нарушения системы, как следствие адаптации, приводящие к дисфункции сегмента, а затем и к его деструкции. В первом случае задача врача, подобно механику самолета, исправить структуру «поврежденного» сегмента, насколько это возможно (хирургическое вмешательство) или оптимизировать его работу (консервативное лечение), на что и направлена узкая специализация врача. Во втором случае важно помочь пациенту в управлении своим «самолетом», чтобы исключить неприятные ощущения и не получить настоящего повреждения, что и приходится делать мануальному терапевту. Надо подчеркнуть, что мануальная терапия устраняет не только функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Учитывая взаимосвязь систем, их единство, восстановление функционального равновесия в одой системе, положительно отражается и на других, что наглядно подтверждает практика. Таким образом, исходя из вышесказанного, задачи мануального терапевта следующие: Устранение обратимых (функциональных) нарушений опорно-двигательного аппарата, прием лечить надо все нарушения, так как все звенья опорно-двигательного аппарата взаимосвязаны. Важно по возможности восстановить оптимальный двигательный стереотип (правильную осанку и движения). Есть мнение, что задача мануальной терапии - устранить только «вредные» декомпенсации, сохраняя «полезные», но это не так. В системе, работающей, как единое целое, нельзя изменить соотношение в одном сегменте без участия другого – меняется всё, и наша задача – дать возможность начать процесс адаптации с «чистого листа», насколько это возможно, чтобы направить его по нужному руслу, конечно, с активным участием самого пациента. Своевременна профилактика структурных нарушений опорно-двигательного аппарата и неврологических осложнений. Лечение функциональных нарушений других систем организма, так как улучшение функции одной системы влияет на функцию другой (гипертоническая болезнь, синдром позвоночной артерии, хроническая пневмония и т.д.), особенно в начале развития заболевания или при затяжном его течении. Применяются в основном мягкотканевые (безопасные, но эффективные) приемы лечения. Основные показания к проведению мануальной терапии: Боли, связанные с напряжением, растяжением мягких тканей (мышц, связок, сухожилий, суставной капсулы), которые обычно классифицируются по локализации без уточнения источника, так как он не всегда определяется и может быть комплексным. Обратимые нарушения функции отдельных суставов (функциональные блоки) и всего опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки). Лечение функциональных нарушений других систем организма (улучшение функции одной системы положительно влияет на функцию другой): гипертоническая болезнь, синдром позвоночной артерии, хроническая пневмония и т.д. Это особенно важно в начале развития заболевания или при затяжном его течении, естественно, при согласовании с лечащим врачом. Своевременна профилактика перечисленных нарушений – общеукрепляющее лечение. Основные противопоказания зависят от применяемых приемов лечения. Для мягкотканевой техники их немного. В первую очередь, это кожные заболевания, злокачественные опухоли, воспалительные, инфекционные заболевания, общесоматические болезни в стадии декомпенсации. Прием пациента начинается с клинического обследования. Никакой другой метод диагностики не даст такой полной оценки. Клиническое обследование при необходимости дополняется аппаратными методами диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), которые были и останутся вспомогательными, так как связь найденных нарушений с клиникой заболевания может установить только лечащий врач, обследующий больного. Опрос: выяснение жалоб, данные обследования, если оно проводилось, оценка динамики заболевания, стадии течения. Осмотр: выявление нарушений анатомии и функции систем организма. Исследование активных движений суставов позвоночника и конечностей с учетом выявленных нарушений.  Мануальная диагностика: пальпация проблемных зон, исследование пассивных и активных движений с нагрузкой – противодействием. Постановка диагноза с выявлением функциональных и структурных нарушений опорно-двигательного аппарата, а также сопутствующих заболеваний и осложнений со стороны других систем организма. Проведение курса мануальной терапии с целью устранения дисфункций и профилактики структурных нарушений. В процессе мануальной терапии проводится и наблюдение: уточнение диагноза, степень обратимости нарушений и наблюдение за эффектом лечения. Длительность сеанса мануальной терапии в среднем – 30 минут. Курс лечения – 5 сеансов. Сеансы проводятся каждый день, либо через день – выбор индивидуальный. Из мануальных приемов предпочтение отдается мягкотканной технике – эффективной и безопасной, которая легко переносится пациентом. Методы мануальной терапии 1. Работа с мышцами а) Локальное воздействие на участки болезненности – ТТ (триггерные точки). Постепенно возрастающее локальное давление на болезненный участок миофиброза (ТТ) вызывает сначала усиление боли, а затем, снижение ее интенсивности и расслабление мышцы. Важно, чтобы пациент при этом был расслаблен. Надавливание проводится медленно в течение примерно 1 минуты до ощущения расслабления мышцы с постепенным нарастанием силы воздействия, адекватной ощущениям больного. Уменьшать силу воздействия надо также постепенно. б) Пассивное растяжение спазмированной мышцы. Растяжение мышцы достигается либо путем продольного ее растяжения, либо путем поперечного смещения ее волокон. Движения медленные, уверенные и ритмичные, кожа и мышца двигаются вместе с ладонью (пальцем). Не допускается растирание кожи. Воздействие может быть поверхностное и глубокое. Надо помнить, что поверхностное и быстрое воздействие стимулирует мышечный тонус, а глубокое и медленное дает релаксацию. в) Комбинация пассивного растяжения спазмированной мышцы с активным сопротивлением пациента: ПИР – постизометрическое расслабление напряженной мышцы. После фазы изометрического напряжения (9-11 сек) наступает фаза расслабления (6-8 сек), которая используется для растяжения и расслабления напряженной и укороченной мышцы. Сопротивление создается либо врачом, либо тяжестью сегмента – антигравитационное расслабление в соответствующем положении сегмента. 2. Работа с суставами (артикуляционные техники) а) Мобилизация суставов (артикуляционные техники). Артикуляционные техники представляют из себя плавные и ритмичные движения сегмента для постепенного растяжения связок сустава и расслабления прикрепляющихся к нему мышц. Особенно это важно для релаксации глубоких мышц, доступ к которым затруднен. В процессе пассивного движения в суставе, натяжения и расслабления мышц и связок стимулируется мощный приток крови в сегменте, что дает выраженный лечебный эффект. Движения сегмента в суставе выполняются в разных плоскостях, в зависимости от цели мобилизации (флексия, экстензия, аддукция, абдукция, ротация, поперечное смещение – «игра сустава»). б) Манипуляции (специфические техники). Манипуляция, это специфический толчок для восстановления подвижности в суставе. Производится коротким воздействием на сустав в поперечном направлении и сопровождается акустическим феноменом (щелчком). Применение манипуляций следует ограничить, так как они связаны с некоторым риском получить обострение или даже осложнение при неумелом исполнении приемов. Кроме того манипуляции вызывают страх и неприятные ощущения пациента, а без них в большинстве случаев можно вполне обойтись. Хороший эффект манипуляции дают на грудном отдела позвоночника, где движения ограничены за счет грудной клетки. Мануальная терапия – это метод выбора для диагностики и лечения функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, проявляющихся болями и нарушением функции различных его сегментов при отсутствии признаков воспалительного процесса и специфической деструкции. Но необходимо помнить, что мануальная терапия в сочетании с другими методами реабилитации будет более эффективна и, что важно, достигнутый положительный результат будет закреплен. Поэтому здесь необходимо сочетание мануальной терапии с методами лечебной физкультуры и физиотерапии, а также, по показаниям – наблюдение других специалистов для исключения структурных клинически значимых нарушений, требующих другой тактики лечения. Мануальная терапия может применяться не только, как самостоятельный метод диагностики и лечения, но и в сочетании с другими методами лечения в многопрофильных клиниках с целью реабилитации больных с различной патологией: последствия травм опорно-двигательного аппарата, когда требуется профилактика контрактур, гиподинамии, пролежней; при множественных травмах, сочетанных с повреждением центральной и периферической нервной системы в подостром периоде для скорейшего восстановления нарушенных функций; в послеоперационном периоде с целью ранней активизации больного. В последние годы мануальную терапию в комплексной медицинской реабилитации применяют в комплексе с другими терапевтическими средствами, в том числе и с лечебными физическими факторами. При этом решаются самые различные задачи: достижение мышечной релаксации (массаж, ТНЧ или СМВ-терапия, индуктотермия, теплолечение и др.); уменьшение болевого синдрома (импульсные токи, электрофорез лекарств, УЗ терапия, пунктурная физиотерапия и др.); снятие эмоционального напряжения (электросон, центральная электроанальгезия, электрофорез седативных лекарств и др.); стабилизация позвоночных сегментов (иглотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия); купирование осложнений и нежелательных эффектов мануальной терапии (различные физиотерапевтические методы); восстановление и закрепление двигательного стереотипа (ЛФК). 2.3.3. Гомеопатия, фитотерапия, ароматерапия, гирудотерапия, апитерапия в медицинской реабилитации
Гомеопатия – самостоятельное специфическое направление современной медицины, была разработана в Германии С. Генеманном на рубеже 18-19 вв. Им были изложены основные принципы гомеопатии. Базовая концепция гомеопатии – правило подобия. Речь идет об одном обязательном и необходимом законе – правиле подобия, или аналогии. Это означает, что лекарственные средства в малых дозах эффективны при тех же симптомах и синдромах, которые эти вещества вызывают в больших дозах. Без этого закона гомеопатии не существует. Этот закон отличает гомеопатию от всех других видов медицины. Часто говорят, упрощая: гомеопатия = правило подобия, аллопатия = правило противоположности. Это утверждение, обоснованной 150 лет назад, во времена Ганемана, в наше время уже устарела официальная медицина, как ее преподают в наше время во Франции, не имеет ни доктрины, ни собственных законов. И это составляет одновременно и ее силу (правила могут ограничить развитие науки), и слабость, поскольку вызывает колебания и неточности. Однако не только официальная медицина не пользуется правилом подобия: существует целый ряд терапевтических приемов, тяготеющих к гомеопатии, но не основанных на законе подобия. Не высказывая о них окончательного суждения, можно сказать, что они не имеют отношения к гомеопатии (это касается фитотерапии, гемотерапии и т.п.); хотя это не значит, что врач-гомеопат или другой медик не может ими иногда пользоваться. Чем полнее подобие между совокупностью симптомов, характерных для данного конкретного больного, и совокупностью симптомов, вызываемых данным веществом в субтоксических и токсических дозах у здорового человека, тем эффективнее будет лечение и быстрее наступит выздоровление. Непосредственное и неизбежное следствие правила подобия – правило дозировки. Подобие означает, что больной и средство «подходят» друг другу наилучшим образом, что выражается в совпадении их признаков при назначении Средства в экспериментальной дозе (позволяющей вызвать симптомы, которые составляют патогенез данного средства), причем возникает суммарный эффект, сложение подобных признаков, особенно за счет резонанса — отсюда фактическое утяжеление болезни (не путать с эфемерным гомеопатическим ухудшением, в принципе благоприятным, наступающем в большинстве случаев после принятия подобного средства). Чтобы добиться угасания признаков, следует выбирать дозу более слабую, чем та, что использовалась в эксперименте. Иными словами, исследования патогенеза показали, что признаки, развивающиеся после приема средства, тем многочисленнее и тем более заслуживают интереса, чем выше, разведение экспериментальной дозы. Если эта доза материальная (весовая), то симптомы поверхностны и преходящи. Если разведение больше, то симптомы глубже и длительнее. Список экспериментальных доз очень велик. Он начинается с токсической или физиологической весовой дозы и кончается самыми малыми дозами. Терапевтических доз также очень много, но они обязательно слабее, чем экспериментальные. Гомеопатические лекарственные средства готовятся в малых и сверхмалых дозах по специальной технологии: либо растирание в молочном сахаре, либо последовательное разведение в спирте или дистиллированной воде с постоянным энергичным встряхиванием. Это вызывает постепенное уменьшение дозы препарата (практически в растворах не остается материального субстрата). Достигается так называемо потенцирование или динамизация. Парадокс этой технологии заключается в том, что уменьшается материальное токсическое действие препарата и повышается терапевтическая активность действующего начала, что доказано в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях. Для объяснения механизма действия был предложен термин «информационное воздействие». Переносчиком информации может служить даже вода, в которой в процессе динамизации образуются специфические кластеры. Если учесть основное правило подобия и связанное с ним правило дозировки, то легко можно опровергнуть расхожее высказывание: «Гомеопатия — это лечение крайне малыми дозами». Ведь если назначается крайне малая доза лекарства, это еще не значит, что действие, будет гомеопатическим (подобным). С учетом этого замечания можно еще точнее сформулировать основную концепцию Гомеопатии: Всякая субстанция, способная в весовых, токсических или физиологических, дозах или в крайне высоких разведениях вызывать у здорового человека (с уравновешенным здоровьем), чувствительного к данной субстанции, субъективную, а иногда объективную (патологическую) картину болезни, в состоянии издавать, у сенсибилизированного болезнью пациента дополнительно к его болезни аналогичную картину болезни (разумеется, кроме случаев необратимого поражения), но в дозах всегда более слабых, чем те, что использовались в эксперименте. Гомеопатическая концепция болезней. Это, после двух упомянутых выше правил, третья опора «концептуального треножника» Гомеопатической Доктрины. Она содержит понятие этиологии. Она различна у двух элементов подобия, и это – основополагающее понятие. Этиология экспериментальной субстанции известна: причина болезненных изменений – субстанция. Здесь этиология приобретенная, вызванная экспериментом. В случае с больным этиологию сначала надо определить: именно этиология делает из человека с уравновешенным здоровьем больного человека, когда в организме происходят болезненные изменения. Эта этиология может быть приобретенной – тогда действует агрессивный агент, или наследственной – основанной на болезненной почве. В противоположность распространенному мнению, Гомеопатия учитывает оба вида этиологии, но оригинальный элемент ее концепции – именно болезненная почва. Опираясь на правила подобия и малых доз, эта концепция дает непосредственные и точные средства для их практического применения при коротком и долгосрочном лечении (острые и хронические состояния). Концепция болезненной почвы позволяет Гомеопатии: понимать различные заболевания по ходу жизни пациента как имеющие одну и ту же болезненную почву; лечить каждое из этих проявлений по явному подобию и по более глубокому подобию - лечить болезненную почву, которая позволяет им возобновляться или чередоваться; рассматривать болезнь как модальность реагирования субъекта, обладающего определенной болезненной почвой, которую можно выявить с помощью клинической картины диатезов; лечить больного по ходу его болезни, или, скорее, его последовательно сменяющихся болезней. Причем связь этих раз личных заболеваний друг с другом обнаруживается через самого больного. Больной определяет весь набор болезней, на первый взгляд как будто не имеющих отношения друг к другу; решить на теоретическом и практическом (терапевтическом) уровнях дилемму: «экзогенный агрессор — эндогенная болезненная почва», не пренебрегая ни одной из обеих первопричин болезни. В современной гомеопатии выделяют два направления – уницистское (классическое) и комплексное (клиническое). В классической гомеопатии используется принцип назначения одного многокомпонентного препарата, который подбирается индивидуально. В комплексной гомеопатии лечение проводится назначением одновременно нескольких монокомпонентных гомеопатических препаратов. В обоих случаях подбор препаратов осуществляют по симптомам, синдромам, диагнозам. Поскольку основное направление гомеопатии – это стимуляция собственных механизмов адаптации, то показания к назначению гомеопатических препаратов очень широки. Официальное признание гомеопатии и разрешение использования метода в здравоохранении позволяют врачам всех специальностей применять его в своей практической деятельности. Особенно это касается комплексных гомеопатических препаратов. Фитотерапия – совокупность лечебно-оздоровительных методов, основанных на применении лекарственных средств из растений, содержащих комплексы активных веществ, извлеченных из целого растения или отдельных его частей. В фитотерапии используется значительное количество растительных средств и препаратов, отличающихся малой токсичностью и возможностью длительного применения без существенных побочных эффектов. В последние годы значимость фитотерапии возросла в связи с множеством научных работ, в которых была доказана эффективность средств и методов фитотерапии для лечения многих распространенных заболеваний. Однако особо значимым является развитие профилактической фитотерапии в технологиях комплексной реабилитации заболеваний. Растительные препараты и средства способны реализовывать практически весь спектр изученных фармакотерапевтических эффектов. По сравнению с синтетическими препаратами, лекарственные средства растительного происхождения имеют ряд особенностей фармакологического действия, как то: возможность длительного, многолетнего применения при минимальном количестве побочных эффектов, минимальный аллергизирующий эффект, что расширяет рамки применения и позволяет назначать препараты этой группы в геронтологии, при пониженном иммунном ответе организма, а также мягкость действия препаратов. С другой стороны, длительность проявления терапевтического эффекта и, сравнительно с синтетическими препаратами, более слабое действие ограничивает применение фитотерапевтических средств в случаях, когда есть угроза для жизни больного и в острый период протекания хронических заболеваний. Активные вещества лекарственных растений делятся на основные, сопутствующие, балластные. Специфика фармакологического потенциала определяется основными действующими веществами – группой биологически- активных веществ, которые обладают определённым сходством с физически активными веществами организма человека и способны комплексно взаимодействовать с ними. В результате этого достигается оптимизация механизмов клеточных и мембранных структур и регуляция функциональных систем. В связи с этим растительные лекарственные средства рассматривают как природные биорегуляторы функциональных систем, реализующие комплексное воздействие на организм за счет совокупного воздействия всего комплекса, с учетом эффектов сопутствующих и балластных веществ. Принципы рациональной фитотерапии: Выбор арсенала лекарственных растений - очень важен для специалиста – фитотерапевта, так как тщательный отбор растений, используемых для лечения поможет избежать нежелательных побочных эффектов и оптимизировать лечение. Наиболее предпочтительно использовать в практике: лекарственные растения, включённые в Государственный реестр Лекарственных Средств (ГРЛС), который является основным документом, разрешающим применение препаратов, в том числе и лекарственного растительного сырья, на территории нашей страны и на все препараты разработана нормативно-техническая документация. При создании документации растительное сырье проходит тщательную проверку в экспериментальных и клинических условиях, подтверждается его терапевтическая эффективность, отсутствие тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего действия, побочных эффектов и именно поэтому применение именно этих средств в лечебной практике наиболее предпочтительно. При применении пищевых (не обладающих ядовитым действием) лекарственных растений или средств, популярных в народной медицине, необходимо помнить, что эти растения всё же не прошли клинические и лабораторные исследования (терапевтическая эффективность, побочные действия, тератогенность и т. д.). Кроме того, многие из растений, применяемых в народной медицине, являются ядовитыми: паслён чёрный, дымянка аптечная, дурнишник обыкновенный и др., а как известно, содержание ядовитых веществ в растении зависит от условий его произрастания и количество токсических соединений в сырье может сильно колебаться (иногда в 2-3 раза). А ввиду отсутствия нормативнотехнической документации, отсутствия методов анализа и невозможности стандартизации сырья применение их в терапевтической практике должно быть ограничено. Наиболее оптимально применение таких растений в виде сборов с уже проверенной рецептурой, прописи которых встречаются в литературе. Часто считается, что лекарственные растения вообще не имеют побочных эффектов и противопоказаний, но это не совсем верно. Безусловно, такого количества осложнений, как при лечении синтетическими препаратами при фитотерапии мы не получим, но относительные противопоказания для некоторых лекарственных растений необходимо учитывать при их назначении. Использование принципа этапности лечения позволяет чётко определить роль и место растительных препаратов на различных этапах заболевания. На начальном этапе болезни фитотерапевтические средства могут оказаться ведущими, способными предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Чаще всего фитотерапия оказывается наиболее эффективной именно в этот период. На этапе разгара заболевания или острого приступа хронической болезни необходимо использовать весь арсенал современных сильнодействующих препаратов, а растительные средства должны играть троякую роль: средства дополнительной терапии, повышающие эффективность основного лечения; средства, снижающие токсичность синтетических препаратов; симптоматические средства, корригирующие нарушенные функции организма. На этапе выздоровления растительные препараты применяют наряду с синтетическими, снижая дозу последних по мере стихания проявлений патологических симптомов. Фитотерапевтические средства должны вытеснять синтетические, замещая их полностью к концу лечения. Ведущую роль играют растительные препараты на этапе противорецидивного, реабилитационного лечения, преимущества которых в этом случае определяются их низкой токсичностью, и, следовательно, возможностью длительного применения. Мягкость действия растительных средств обуславливает предпочтительное их использование в профилактике многих заболеваний, в том числе на предприятиях и вредных производствах. Полезны здесь как препараты общего типа действия, усиливающие защитные силы организма, так и растения с определённым специфическим эффектом, корригирующие неблагоприятные воздействия. При выборе растений необходимо помнить, что растения места постоянного проживания пациента зачастую более эффективны, чем растения из отдалённых мест. Важно учитывать особенности организма пациента, особенности течения патологического процесса и наличие сопутствующих заболеваний при составлении сборов для длительного, возможно, многолетнего использования для лечения хронических заболеваний. В этом случае нетоксичные, более мягко действующие растительные препараты являются незаменимыми. Они могут быть использованы как в качестве поддерживающей терапии между курсами основного лечения, так и в более сложных случаях и служить средством основной терапии при лёгком, смазанном течении патологического процесса. Но к лекарственным растениям частично возникает привыкание, поэтому после 1 - 1,5 месяцев применения одного растения или сбора необходимо перейти на другой препарат. Современная фитотерапия располагает значительным количеством профилизированных сборов и новогаленовых препаратов. Тем не менее, наиболее эффективна индивидуально подобранная фитотерапия. Ароматерапия – это метод профилактики и лечения заболеваний с помощью эфиромасличных растений и производных из них. Ароматерапия является на настоящий момент как самостоятельной, так и вспомогательной научной дисциплиной. Ароматерапию можно разделить на два вида: естественную и превентивную. Естественная ароматерапия проводится на природе и сочетается с воздействием климатических факторов, прогулками; происходит воздействие на все сенсорные системы человека. Превентивная Ароматерапия (от лат. preventio – предупреждать) использует эфирные масла, части растений, экстракты, настойки, конденсаты и другие производные из эфиромасличных растений. Превентивная ароматерапия позволяет использовать различные компоненты эфиромасличных растений, в том числе труднодоступные, интенсивнее воздействует на патологические процессы за счёт дозирования, сочетания различных эфирных масел и других компонентов растений. При этом нужно помнить, что применение превентивной ароматерапии требует рекомендаций специалистов по ароматерапии и обязательного врачебного контроля при хронических и острых патологиях, поскольку эфирные масла являются мощным средством, и имеют противопоказания. Механизм действия ароматерапии связан с действием эфирных масел, являющихся сложными по своему строению соединениями. Химический состав эфирных масел на сегодняшний день изучен достаточно хорошо. Действие эфирных масел во многом определяется их составляющими компонентами. В состав эфирных масел входят от 50 до 500 соединений. Активные компоненты эфирных масел проникают в организм тремя путями: через органы дыхания, кожу и слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. В зависимости от пути попадания ароматических веществ в организм существуют особенности лечебного эффекта. При этом одним из ведущих механизмов действия на организм является активация обонятельного анализатора, а также местное (органы дыхания, кожа, слизистые) и общее действие эфирных масел. Эти сферы отражают грани лечебного действия и проявляются в виде биорегулирующего эффекта. Поэтому справедливо определение эфирных масел как растительных ароматических биорегуляторов. Действие эфирных масел стимулирует выброс нейромедиаторов и гормонов. Отмечается сходство химической структуры компонентов ароматических веществ растений и некоторых регуляторных пептидов – простагландинов, нейромедиаторов, а также стероидных гормонов. Гормональная активность растительных ароматов обусловлена стимуляцией гипоталамо-гипофизарной системы. Действие эфирных масел при этом различно. В настоящее время накоплены клинические и экспериментальные данные, которые свидетельствуют о фитонцидных, иммуномодулирующих, гормон-модулирующих, антиоксидантных, муколитических эффектах эфирных масел. Принципы ароматерапии включают в себя аспекты применения способов и средств ароматерапии. В составлении программы ароматерапии нужно учитывать тот факт, что малые дозы эфирных масел являются стимуляторами, а большие – ингибиторами жизненно важных процессов в организме. Существенную роль в результате курса ароматерапии играет выбор дозировки эфирного масла. Можно выделить несколько вариантов подбора дозы: Первый вариант заключается в использовании на начальном этапе низких дозировок (2-4 капли эфирных масел), с постепенным повышением к 4-5й процедуре до средних терапевтических доз (4-8 капель). Затем, дозировка остаётся неизменной 2-3 процедуры. Последние сеансы проводят со снижением дозировки на 1-3 капли. Такой вариант оптимален при хронических соматических проблемах, стабилизации психического состояния. Второй вариант заключается в назначении сначала высоких дозировок (8-15 капель), сохраняемых на протяжении 2-5 процедур и постепенным снижением к концу курса. Данная тактика используется при острых состояниях, ситуациях требующих быстрого результата. Третий вариант выражается в назначении одинаковых, обычно средних терапевтических дозировок (4-8 капель), сохраняемых на протяжении всего курса ароматерапии. Последняя тактика оправдана при длительных хронических состояниях, профилактике, реабилитационных мероприятиях. В назначении дозировки также следует учитывать возраст пациента. Дозировка для пациентов старше пенсионного возраста применяется наполовину меньше дозировки для человека средних лет. Поскольку эфирные масла различными путями проникают в человеческий организм, все методы применения можно разделить на три группы, из которых складывается всё разнообразие способов применения: методы, связанные с действием на обонятельный анализатор и органы дыхания (ингаляционные методы – холодные, теплые, аромалампа, бани, сауны и др); трансдермальные методы (ванны, аромамассаж, растирания, обогащения косметических средств); методы, связанные с действием на слизистые оболочки носовой полости, рта, ЖКТ, мочеполовой системы (обогащение напитков, тампонады, спринцевания и др.). Оценка эффективности ароматерапии зависит от динамики объективных и субъективных характеристик: жалоб, психологических, клинических, лабораторных, инструментальных показателей. Эффективность ароматерапии может быть как положительной, так и отрицательной. При положительной динамике курс лечения остается без изменений, при отрицательной – необходимо изменить группу эфирных масел, дозировку, либо процедуру. В зависимости от характера патологии, фазы заболевания, выраженности проявления симптомов, длительности патологического процесса определяется место ароматерапии в ходе лечебных мероприятий. Наиболее оптимально совместное применение ароматерапии с фитотерапией, психотерапией, лекарственными препаратами, рефлексотерапией, гирудотерапией, мануальной терапией, санаторно-курортным лечением. Гирудотерапия. Условно совокупность знаний о медицинской пиявке можно назвать гирудологией. Сразу же следует отметить, что известного в этой области значительно меньше, чем неизвестного. Медицинскую пиявку применяли в лечебных целях уже в XV в. до Рождества Христова, но лишь в XIX столетии н.э. были предприняты первые попытки изучения механизма ее терапевтического действия. Тогда был обнаружен гирудин (высокоспецифический ингибитор фермента тромбина). И понадобилось еще чуть менее 100 лет, чтобы показать, что гирудин – это лишь компонент целого комплекса БАВ, продуцируемых медицинской пиявкой и обеспечивающих ее лечебное действие. Пиявки Hirudo medicinalis относятся к типу кольчатых червей Annelides, класс – Hirudinea, подкласс – настоящие пиявка Euhirudinea, отряд – челюстные пиявки – Gnathobdellida. Вид пиявок Hirudo medicinalis – наиболее изученный представитель своего класса. Несмотря на широкое применение медицинских пиявок как «лечебного средства», физиология их пищеварения, состав секрета слюнных желез и некоторые другие вопросы, способные пролить свет на их лечебное действие, пока изучены недостаточно. Пиявки – свободно живущие эктопаразиты, нападающие на других, нередко крупных, животных и питающиеся их кровью. Акт кровососания занимает 40-60 мин, после чего пиявки покидают хозяина и живут в свободном состоянии. Ранка от укуса не причиняет животному больших неприятностей. В то же время нападение на мелких животных приводит к гибели последних от кровопотери, что дает возможность классифицировать таких эктопаразитов как хищников. В процессе эволюции у пиявок появился ряд органов, которые помогли им приспособиться к специфическим условиям жизни, в частности к способу добывания пищи. Их можно подразделить на морфологические и физиологические. К морфологическим относятся присоски, расположенные на перед нем и заднем концах тела, дающие пиявке возможность фиксироваться на теле хозяина. Среди физиологических важнейшая – пищеварительная система, обеспечивающая поглощение большого количества крови и ее медленное переваривание. Только один вид пиявок Hirudo medicinalis и три его под вида могут быть использованы в гирудотерапии: Hirudo medicinalis medicinalis, Hirudo medicinalis officinalis, Hirudo medicinalis orientalis. Научные основы гирудотерапии. Лишь сравнительно недавно стало понятно, что продолжи тельная кровоточивость ранок после приставления пиявок не может быть результатом чисто механического повреждения кожных покровов. Кроме того, было установлено, что кровь, содержащаяся в кишечном тракте пиявки, длительное время сохраняется несвернувшейся. В 1868 г. К. Дьяконов, исследуя кровь, полученную из желудка пиявки, голодавшей более 2 мес, писал, что «несвертываемость крови и растворение кровяных шариков указывают на существование в кишечном канале пиявки какого-то растворяющего деятеля». Предположение К. Дьяконова было подтверждено в 1884 г. Хайкрафтом, который выделил экстракт из тела пиявки, замедляющий свертывание крови. Полученный экстракт послужил исходным материалом для выделения индивидуального вещества, препятствующего свертыванию крови и названного гирудином. Таким образом, только в конце прошлого столетия экспериментаторы приступили к созданию научных основ гирудотерапии. Был сделан вывод, что положительное действие гирудотерапии обусловлено биологически активными веществами (БАВ), продуцируемыми медицинскими пиявками и выделяемыми ими в кровоток при кровососании. Гиалуронидаза – фермент, катализирующий реакции гидролитического расщепления и деполимеризации гиалуроновой кислоты и родственных ей соединений - кислых гликозаминогликанов. Этот фермент широко распространен в живой природе: в ядах змей и пауков, экстрактах семенников человека, у некоторых бактерий, в экстрактах пиявок. Гиалуронида за определяет приспособительную особенность пиявок к питанию кровью. Как известно, гиалуронидаза служит так называемым фактором распространения, изменяющим степень гидратации тканей, транспорт воды и различных ионов. Она облегчает проникновение в организм различных веществ, увеличивая проницаемость тканей, стенок капилляров в результате деполимеризации и расщепления гиалуроновой кислоты – одного из компонентов основного вещества соедини тельной ткани, выполняющего роль цементирующего агента. Гистаминоподобное вещество содержится в секрете слюнных желез пиявок. В месте приставления пиявок наблюдается типичная воспалительная реакция. Очевидно, такое проявление местного действия секрета пиявок можно отнести на счет гистаминоподобного вещества. В 1884 г., как указывалось выше, из экстракта пиявок Хайкрафт впервые выделил вещество, замедляющее свертывание крови, позднее названное гирудином. До открытия гепарина экстракты из головной части пиявок широко использовались в качестве антикоагулянта. В опытах in vivo и in vitro было показано, что гирудин, будучи специфическим ингибитором фермента тромбина, образует с тромбином неактивный прочный нековалентный стехиометрический комплекс с константой диссоциации 6,3 х 10 13 М. Исключительно высокая специфичность гирудина по отношению к тромбину выгодно отличает его от других природных ингибиторов этого фермента: антитромбина III, гепарина и а2-макроглобулина. По сравнению с рядом синтетических ингибиторов тромбина гирудин представляет собой идеальный ингибитор этого фермента. Ингибирование активности тромбина, проявляющееся в замедлении или полном блокировании свертывания фибриногена,— не единственная функция гирудина. В его присутствии замедляется реакция активации тромбином факторов свертывания V, VIII, XIII. Гирудин препятствует реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов, ингибируя связывание тромбина кровяными пластинками. Гирудин вызывает диссоциацию комплекса тромбина со специфическими белками – рецепторами на тромбоцитах, так как у тромбина сродство к гирудину выше, чем к высокоаффинным рецепторам на тромбоцитах. Он лишает тромбин способности повышать антикоагуляционный и фибринолитический потенциалы крови при внутривенном введении крысам. Препараты гирудина не токсичны. Поскольку трудности, связанные с выделением этого препарата из пиявок в достаточных количествах, препятствуют его использованию в медицине, в настоящее время делают попытки получения гирудина методами генной инженерии. Уже проводят клинико-фармакологические испытания высокоочищенных препаратов гирудина. При внутривенном или подкожном одноразовом его введении здоровым людям (в дозе 1000 АТ11/кг) через 24 ч 50% ингибитора выводится с мочой в активной форме. Наблюдается увеличение тромбинового, частичного тромбопластинового и протромбинового времени плазмы крови. Эти показатели системы свертывания крови нормализуются по мере выведения гирудина из организма. Количество тромбоцитов, уровень фибриногена и фибринолитическая активность плазмы не изменяются. Не отмечено влияния гирудина на кровяное давление, частоту сердцебиений и дыхания. Бделлины – ингибиторы трипсина и плазмина, впервые были обнаружены в 1969 г. в коммерческих препаратах гирудина, которые обладали способностью ингибировать амидолитическую активность плазмина и трипсина. Они представляют собой полипептиды с молекулярной массой 7000 (группа А) и 5600 (группа В) D. Бделлины ингибируют амидолитическую активность трипсина, плазмина, а также акрозина, образуя с этими ферментами неактивный эквимолярный комплекс. Эглины впервые обнаружены в составе коммерческих препаратов гирудина наряду с бделлинами. Они представляют группу полипептидов с молекулярной массой 6600 - 6800 D. Эглины ингибируют а-химотрипсин, субтилизин и нейтральные протеазы гранулоцитов человека - эластазу и катепсин С - и образуют с этими протеазами прочные комплексы с константами диссоциации около (2 - 3)- 10 10 М. При некоторых патологических состояниях (ревматоидный артрит, подагра, эмфизема легкого и др.) наблюдается повышение активности катепсинов в тканях, что связано с высвобождением ферментов из лизосом. Эластаза и катепсин С относятся к группе сериновых протеаз, активных в нейтральной среде. Эластаза, гидролизующая эластин, и катепсин С выделены из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и др. Они расщепляют протеогликаны, коллаген и ряд других белков. Ингибиторы этих протеаз способны снижать воспалительный ответ. Биологическая ценность этих ингибиторов зависит от их способности блокировать активность лейкоцитарных протеаз, выделяемых при воспалениях. Эглины получены в чистом виде, их состав и физико-химические свойства достаточно хорошо изучены. В первичной структуре эглина С насчитывается 70 аминокислотных остатков, их особенность заключается в отсутствии дисульфидных связей и остатков метионина, изолейцина и триптофана. Дестабилаза, впервые была обнаружена в составе секрета слюнных желез Hirudo medicinalis в 1986 г. Фермент проявляет фибринолитическую (тромболитическую) активность посредством гидролиза изопептидных связей, образуемых при стабилизации фибрина в присутствии фактора XIII свертывания крови, обусловливая нетрадиционный механизм фибринолиза. Дестабилаза, представляющая собой прочный белоклипидный комплекс, обладает высокой агрегационной способностью. При агрегировании мономеров дестабилазы образуется мицелла, способная менять свою пространст венную ориентацию в зависимости от природы растворителя или контактирующего субстрата, экспонируя при этом или гидрофильную, или гидрофобную части своей структуры. В результате контакта с кровью мицеллярная структура дестабилазы связывает свободные гирудин и ингибитор калликреи - на плазмы крови, образуя липосому, которая в водных растворителях проявляет активность всех компонентов дестабилазного комплекса. Подобная структурная организация дестабилазного комплекса не только обеспечивает стабилизацию входящих в его состав компонентов, но и облегчает проникновение их путем активного переноса через мембрану клетки (трансмембранный перенос) как при внутривенном, так и пероральном введении экспериментальным животным. Для того чтобы выяснить, какую роль секрет слюнных желез пиявок играет в обеспечении лечебного эффекта гирудотерапии, необходимо получить чистый препарат вещества. Первую попытку выделения этого секрета предпринял М.Б. Голькин. Методика получения нативного секрета разработана И.П. Басковой и Г.И. Никоновым. Оказалось, что секрет, кроме антитромбиновой, проявляет антитриптическую активность, т.е. в состав секрета входят гирудин и бделлины. Активность эглинов обнаружена в крови, содержащейся в пище варительном канале пиявки. Секрет слюнных желез пиявок обладает способностью блокировать образование тромба. Тромбообразование в опытах стимулировали по методу Весслера внутривенным введением крысам активированной стеклом сыворотки крови человека и последующим пережатием участка яремной вены. Максимальный противотромботический эффект при внутривенном введении 0,3 мл 20% раствора секрета наблюдался, если время между его введением и введением сыворотки не превышало 4 ч, но даже спустя 24 ч степень тромбообразования оставалась сниженной на 40% по сравнению с контролем. Противотромботическое действие секрета не зависит от его антитромбиновой активности и более эффективно по сравнению с высокоочищенными препаратами гирудина. Кроме того, оно проявляется и при пероральном введении животным. Гипотензивное действие медицинских пиявок обусловлено не столько чисто механической разгрузкой кровотока в процессе кровососания, сколько действием низкомолекулярных БАВ, продуцируемых медицинскими пиявками и выделяемых в составе секрета слюнных желез. Гипотензивное действие выявлено при использовании крыс со спонтанной гипертензией. Секрет слюнных желез снижает артериальное давление до нормального значения, и этот эффект сохраняется в течение 5 - 6 сут как при внутривенном, так и оральном введении препарата. При этом обращает на себя внимание тот факт, что гипотензивное действие секрета не проявляется у животных с исходно нормальным значением этого показателя. Биологически активные вещества (БАВ) секрета слюнных желез, содержимого кишечного канала и гомогената туловищ медицинских пиявок выполняют важные функции в жизнеобеспечении пиявки. Способность секрета слюнных желез ингибировать тромбоцитарно-сосудистый и плазменный гемо стаз необходима для извлечения пиявкой крови, представляю щей собой единственный источник ее питания. Эта же способность секрета необходима для поддержания жидкого со стояния крови в кишечном канале пиявки, что служит непременным условием для ее дальнейшего переваривания экзо- и эндопептидазами. Действие дестабилазы направлено на растворение сгустков стабилизированного фибрина, если они образовались в кишечном канале, так как у медицинских пиявок в отличие от других видов пиявок отсутствуют протеолитические фибринолитические ферменты, способные растворять фибрин. Ингибиторы протеаз, присутствующие в секрете пиявок и содержимом ее кишечного канала, ограничивают действие протеаз сосудистой стенки, замедляя переваривание насосанной крови. Липолитическая активность секрета пиявок необходима для метаболизма липидов крови. Эти же свойства секрета обеспечивают лечебный эффект медицинских пиявок при гирудотерапии, они же определяют антитромботическое и антиатеросклеротическое действие при внутривенном и пероральном введении секрета экспериментальным животным. Наличие способности блокировать активность трипсина и химотрипсина предохраняет физиологически активные компоненты из медицинских пиявок от расщепления в желудочно-кишечном тракте экспериментальных животных при пероральном введении. Учитывая изложенное выше, можно сделать следующее заключение. БАВ, продуцируемые медицинскими пиявками, обеспечивают: противотромботическое действие. Блокируют тромбоцитарно-сосудистое и плазменное звенья внутреннего механизма свертывания крови, а также плазменное звено гемостатического процесса на более поздних стадиях его развития и та ким образом препятствуют тромбообразованию; тромболитическое действие. Интересен механизм рас творения тромбов: БАВ воздействуют только на сформировавшиеся («старые») фибриновые сгустки, в которых полимеры фибрина прошиты изопептидными связями. Существует гипотеза, что дестабилазный комплекс адсорбируется и на новообразующихся («молодых») тромбах, стимулируя их прочное за крепление на сосудистой стенке и быструю стабилизацию и лишь впоследствии начиная «плавное» растворение сформированного тромба; гипотензивное действие. Вернее, «нормотензивное» действие, обусловленное в первую очередь низкомолекулярными веществами простагландиновой природы (кстати, впервые обнаруженными в медицинских пиявках). Парадоксальность подобного воздействия определяется тем, что БАВ, продуцируемые медицинскими пиявками, нормализуют повышенное или пониженное артериальное давление. Механизм действия в на стоящее время изучается, однако можно предположить, что уменьшение давления обусловлено стабильным аналогом простациклина, а увеличение - веществами, обладающими кининазной активностью (природа этих веществ в настоящее время не идентифицирована); репаративное воздействие на поврежденную стенку кровеносного сосуда. Восстановление атромбогенной поверхности кровеносного русла; антиатерогенное действие. БАВ активно вмешиваются в процессы обмена липидов, приводя его к нормальным условиям функционирования; снижают уровень холестерина и триглицеридов в крови, обеспечивают регресс атероматозных бляшек; антигипоксическое действие. Повышение процента выживаемости в условиях пониженного содержания кислорода (гипоксия), что является немаловажным фактором для вынашивания плода при беременности, осложненной рядом патологических процессов; иммуностимулирующее действие. Активация защитных функций организма обеспечивается воздействием на уровне системы комплемента. Отмечено также и повышение фагоцитарной активности крови после сеанса гирудотерапии, что обеспечивает противовоспалительное действие пиявок наряду с ингибиторным (по отношению к эластазе, катепсину С и другим нейтральным протеазам гранулоцитов) потенциалом; аналгезирующее действие. Обезболивание как в месте постановки пиявок, так и результата общеорганного влияния. Естественно, что этот список не охватывает всего спектра физиологического действия БАВ, продуцируемых медицинскими пиявками, но в достаточной степени характеризует то комплексное влияние, которое они оказывают при постановке на кожные покровы пациента. Для проведения процедуры используют выращенные на биофабрике пиявки. Процедуру проводят в специально оборудованном кабинете. Здоровые и голодные пиявки фиксируются на коже пациента в течении 1-3 минут, время экспозиции подбирается врачом индивидуально. В гирудотерапии используется два метода: аспирационный с кровоизвлечением, при котором пиявка выдерживается до полного кровонасыщения, после чего самопроизвольно отпадает. Неаспирационный метод предусматривает лишь извлечение из пиявки биологически активных веществ, входящих в состав ее слюнного секрета. После снятия пиявки на месте укуса остается кровоточащая ранка. Кровотечение носит характер капиллярного и может продолжаться от 5 до 24 часов. Заживление ранки происходит в течении 1-2 дней. Принимать душ разрешается через день, а общую ванну – через 3-5 суток. Апитерапия (лат. apis- пчела) – лечение болезней с применением живых пчел и продуктов пчеловодства. Апитерапия включает в себе прием, с лечебной целью, меда прополиса, цветочной пыльцы, маточного молочка, пчелиного яда и воска. В клинике, применяется весь этот пчелиный арсенал, но прежде всего, апитоксин. Пчелиный яд (апитоксин) является продуктом секреторной деятельности специальных желез медоносной рабочей пчелы. Яд предназначен для защиты пчелиной семьи от врагов. Количество и качество его зависит от возраста пчелы, качества корма и времени года. Наибольшее количество яда пчелы имеют в возрасте 17-18 дней (0,1-0,3 мг). Обязательным условием образования яда является употребление пчёлами пыльцы. Химический состав яда - это результат биохимической эволюции соединений, обладающих выраженными биологическими свойствами. Ингредиенты яда имеют строгую специализацию, но действуют синергично, дополняя и усиливая друг друга. Апитоксин влияет прежде всего на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую, иммунную и эндокринную системы. Мелиттин расширяет мелкие артерии и капилляры, увеличивает прилив крови к больным органам. Также мелиттин снижает восприимчивость к токсинам, владеет антибактериальными свойствами (особенно на грамположительные микробы), защищает от радиационного излучения. Адолапин владеет сильно выраженным обезболивающим и болеутоляющим действием и действует на анализирующие системы головного мозга. Апамин блокирует воспаление (действует как не стероидные противовоспалительные средства), стимулирует иммунные клетки, содействует выработке антител. Так же в апитоксине содержатся гиалуронидаза, кардиопептид, фосфолипазы, минеральные вещества (кальций, магний, медь, фосфор и др.), кислоты (соляная, муравьиная, фосфорная), ацетилхолин и гистамин. Комплексные эффекты апитоксина: сосудорасширяющее; обезболивающее (сильнее наркотических аналгетиков до 50 раз); противовоспалительное; иммуностимулирующее; рассасывающее; бактерицидное; нормализация обмена веществ. Пчелиный яд вызывает в организме физиологический стресс влияя на работу желез внутренней секреции, прежде всего, на гипофиз, надпочечники, щитовидную, поджелудочную и половые железы. В принципе, эта регуляция внутренней секреции формировалась тысячелетиями природного отбора, когда организм человека в ответ на проникновение апитоксина при пчелоужаливании отвечал активизацией всех жизненных функций организма, тем самым становясь сильнее и крепче. Другими словами, апитоксин стал в течении процесса развития природы, специфичным раздражителем, способным мобилизовать защитные силы организма, снижая уровень гормонов щитовидной железы, активируя выброс кортизола. Апитерапия (пчелоужаление) эффективна в виде апирефлексотерапии (пунктура) или при воздействии на сегментарные зоны, зоны Захарьина-Геда. Апирефлексотерапия отличается большей эффективностью, чем обычное пчелоужаление, особенно при лечении стенокардии, эндартериита, гипертонической болезни, заболеваний периферической нервной системы, патологии суставов, щитовидной железы и др. Продолжительность курса лечения апирефлексотерапией около 2-3 недель. Врач определяет схему мест ужаления, расписывая ее по дням лечения, а также сколько времени (экспозиция) будет пребывать жало в коже пациента. На основе пчелиного яда производят некоторые препараты, в т.ч. для местного (мазевые формы) и инъекционного применения (Апизатрон). 2.4. Медико-логопедическая коррекция
Речевая функция является одной из важнейших психических функций человека. Во взрослом возрасте нарушения речи возникают зачастую как следствие физического и психического переутомления, продолжительных голосовых нагрузок, различных заболеваний. Нарушение речи определяется как отклонение в речи говорящего от языковой нормы, принятой в данной языковой среде, обусловленное расстройством нормального функционирования психофизиологических механизмов речевой деятельности. По этиологии отклонения от нормы могут быть обусловлены органическими, функциональными, психоневрологическими и социально-психологическими причинами. По степени выраженности речевые нарушения в легких случаях могут быть едва заметны лишь специалистам, в тяжелых – приводить к полной потере возможности речевой коммуникации. К основным нарушениям произносительной стороны речи у взрослых относятся: дефекты звукопроизношения (дислалии); голоса (дисфонии); комплексные дефекты (дизартрии); нарушения темпо-ритмической организации (тахилалия, брадилалия, заикание). Нарушение системы речи, при котором происходит полный или частичный распад как устной, так и письменной форм речи, называется афазией. В отдельных случаях могут быть нарушены только письменные формы речи (оптические дисграфии и дислексии). Изучение нарушений речи, разработка методов их профилактики, выявления и преодоления считаются важными междисциплинарными задачами. Специальной педагогической наукой, занимающейся проблемами речевых расстройств, является логопедия. Логопедия тесно связана с медико-биологическими, психологическими и лингвистическими науками. В процессе реабилитации больных с нарушениями речи важную роль играет квалифицированное и своевременное оказание логопедической помощи. Логопед учреждения здравоохранения принимает участие в диагностическом обследовании больных с нарушениями речи и составлении индивидуальных программ их лечения, проводит занятия с больными в соответствии с намеченными программами, консультативную работу с родственниками пациентов. Логопедическое воздействие является лишь одним из звеньев процесса речевой реабилитации, важнейшее значение для ее успешности имеет применение принципов комплексного лечебного подхода. Работой мультдисциплинарной бригады, обеспечивающей реабилитацию больных с нарушениями речи, руководит лечащий врач (специалист по профилю основного заболевания). Состав бригады может быть различен, обычно в нее входят врачи различных специальностей (физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре, психотерапевт, врачи функциональной диагностики), медицинская сестра, психолог (нейропсихолог), социальный работник, логопед. В последние годы логопеды учреждений здравоохранения, прошедшие специальную подготовку, также входят в состав бригад по диагностике и лечению дисфагии. Методы логопедического воздействия. Логопедическое воздействие представляет собой целенаправленный педагогический процесс, основанный на общедидактических и специфических принципах. Логопедическое воздействие осуществляется различными методами. Основными в процессе работы по коррекции или компенсации речевых нарушений являются практические, наглядные и словесные методы. К наглядным методам относятся наблюдение, рассматривание рисунков, схем, макетов, профилей артикуляции, видеозаписей, прослушивание аудиозаписей, а также показ образца задания или способа действия. Ярким примером использования метода наглядности является работа перед зеркалом, когда больной имеет возможность наблюдать движения своих органов артикуляции во время выполнения упражнений, осуществлять самокоррекцию. Другим примером метода наглядности является применение тренажеров, работающих по принципу биологической обратной связи (БОС). Особое значение использование метода наглядности имеет в занятиях с пациентами с афазией: широко должны использоваться не только картинные пособия, но и реальные предметы, действия. Практические методы включают упражнения, игры и моделирование. Специальные упражнения используются при коррекции артикуляторных и голосовых расстройств, нарушениях глотания. В некоторых случаях выполнение упражнений предваряется или дополняется элементами логопедического массажа. При работе по коррекции дисфонии целесообразным бывает выполнение фонопедических упражнений на фоне физиотерапевтической стимуляции с использованием специального аппарата. Игровой метод как вид функциональной тренировки может применяться в работе с больными афазией, заиканием. В этих случаях обычно применяются ролевые игры, воспроизводящие различные ситуации речевого общения (разговор по телефону, покупка продуктов, диалог с врачом и т.п.). Использование подобных игр позволяет пациентам закрепить отрабатываемые навыки в комфортных условиях и создать базу для социальной реадаптации. В занятиях с пациентами с нарушениями высших психических функций часто используются различные настольные игры (шашки, домино и пр.). При подборе игрового материала для пациентов с афазией важными критериями являются с одной стороны доступность, а с другой – учет особенностей психического состояния: больному игра не должна показаться детской. Моделированием называется процесс создания моделей и их использование в целях формирования представлений о структуре объектов, об отношениях и связях между элементами этих объектов. Примером метода является использование графических схем (схемы для обозначения предложных отношений, опорные схемы для построения фразы и т.д.) в занятиях с больными афазией. Основными словесными методами являются рассказ, беседа, чтение, письмо. Система логопедической работы по коррекции различных форм нарушений речи носит дифференцированный характер с учетом множества факторов (этиологии, механизма, симптоматики нарушения, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей больного). С учетом этих факторов для решения намеченных задач подбираются методы, составляющие в совокупности методику коррекционной работы. Существуют разработанные и проверенные на практике методики логопедической работы по коррекции различных нарушений речи, эти методики могут быть модифицированы с учетом личности больного и на основании индивидуального педагогического опыта специалиста. Методики работы подбираются логопедом для каждого пациента после проведения исследования и оценки нарушения. Медико-логопедическое исследование назначается лечащим врачом больного с нарушением речи или глотания при отсутствии медицинских противопоказаний для логопедического воздействия. После получения результатов исследования, на собрании мультидисциплинарной бригады могут быть намечены частные задачи логопедической работы для достижения общей реабилитационной цели. Логопедическая работа осуществляется в форме индивидуальных занятий или занятий в малых группах из 3 – 5 человек с однотипными видами и формами речевых расстройств, относительно одинаковой стадией восстановления. Занятия проводятся в кабинете или в палате. В «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» занятия получили название «медиколо-гопедических процедур». Длительность индивидуальных занятий различна, может составлять от 10 – 15 до 30 – 40 минут и более в зависимости от различных факторов. Длительность групповых занятий составляет от 20 – 30 до 45 – 60 минут. Вопрос о продолжительности курса процедур решается индивидуально. В случае самых легких речевых расстройств пациенту может понадобиться всего 2 – 3 занятия с целью подбора и освоения техники выполнения упражнений для самостоятельных занятий. Процесс восстановительного обучения при тяжелых речевых нарушениях может занять несколько лет, при этом логопедическая работа преемственно осуществляется сначала в условиях стационара, а затем амбулаторно. Важным аспектом повышения эффективности логопедических занятий является учет распорядка дня пациента и расписания лечебных процедур. Желательным является проведение занятия во время дневного пика работоспособности человека. В зависимости от характера речевого нарушения целесообразным может быть проведение занятия непосредственно после стимулирующего или расслабляющего физиотерапевтического воздействия. При повышенной истощаемости пациенту может потребоваться отдых между процедурами, требующими сознательной и активной деятельности (лечебной физкультурой, эрготерапией, занятием с нейропсихологом, логопедом). Выбор индивидуально оптимальной последовательности воздействия различных физических, медикаментозных, психолого-педагогических факторов для достижения поставленных реабилитационных целей осуществляется в ходе собраний мультидисциплинарной бригады. Медико-логопедическая коррекция нарушений голоса. Нарушение голоса – это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Нарушения голоса подразделяют на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим или функциональным. Нарушения могут быть как самостоятельными, являясь следствием изменений только голосового аппарата, или сопутствовать более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, заикании. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, периферических парезах гортани, состояниях после операций. Причинами функциональной патологии могут быть голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания, влияние психических факторов. К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится психогенная афония, возникающая как реакция на психотравмирующую ситуацию. Больные независимо от степени тяжести дефекта могут тяжело переживать нарушения голоса. Для лиц голосоречевых специальностей даже легкие дисфонии могут стать причиной профессиональной непригодности. Диагностика и лечение патологий голоса обычно проводится врачом оториноларингологом (фониатром). В реабилитации принимают участие физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, иглорефлексотерапевты, психиатры, психологи, логопеды. Разделом логопедии, посвященным восстановительному обучению при патологиях голоса, называется фонопедия. В зависимости от характера дефекта и особенностей личности больного применяются дифференцированные приемы восстановительного обучения. Общими для всех форм нарушений голоса являются следующие этапы коррекционной работы: рациональная психотерапия; коррекция физиологического и фонационного дыхания; тренировка кинестезий и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями; автоматизация восстановленной фонации. В процессе коррекционной работы используются различные дыхательные, фонационные, вокальные упражнения. В настоящий момент широко применяется выполнение фонопедических упражнений во время физиотерапевтической стимуляции на специальном аппарате. Закрепление полученных навыков в речи является обязательным условием эффективности восстановительного обучения. Все пациенты, окончившие курс реабилитации, получают рекомендации по соблюдению голосового режима. Соблюдение профилактических мер, регулярное диспансерное наблюдение у специалистов предотвращает рецидивы голосовых расстройств, обеспечивает устойчивость достигнутых результатов. Медико-логопедическая коррекция заикания. Заиканием называется нарушение темпоритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. В подавляющем большинстве у взрослых заикание является следствием длительно протекающего процесса, возникшего в детстве. Коррекционное воздействие осуществляется в рамках комплексного лечебно-педагогического подхода. У взрослых заикающихся основными являются именно медицинские мероприятия. Эффективность коррекционной работы повышается в условиях комплексного подхода, включающего: медикаментозную терапию, психотерапию, индивидуальные, групповые и коллективные занятия, функциональные речевые тренировки, ритмические процедуры, ЛФК, физиотерапию, рефлексотерапию. В нашей стране используются разные методики устранения заикания у взрослых. Особое место во всех современных системах коррекции заикания уделяется психотерапии. При этом психотерапевтические и логопедические методы воздействия взаимоинтегрированы, используются в неразрывной связи. В разработанной В.М. Шкловским комплексной системе курс лечения заикания включает 5 этапов: подготовительный (диагностический); перестройки патологических речевых навыков и нарушений отношений личности; закрепления достигнутых результатов; диспансеризации и профилактики; санаторно-курортного лечения. Общая длительность курса составляет 2,5 – 3 месяца. Основные этапы курса лечения заикания должны проводиться в специализированных центрах. Медико-логопедическая коррекция у пациентов с поражением ЦНС. Согласно клиническим данным наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства, интоксикаций, перенесенной нейроинфекции являются нарушения речевой функции (40 – 50 % от общего числа больных), проявляющиеся в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), правосторонним гемипарезом и психическими расстройствами. Приблизительно у 20% больных наблюдается и афазия и дизартрия. Также могут наблюдаться диспросодия, дисграфия, дислексия. Тяжесть и характер речевых нарушений зависит от локализации и обширности повреждения мозга. При нарушении функции исполнительного аппарата возникают дизартрии, характеризующиеся трудностями в произносительной стороне речи. Такие нарушения чаще развиваются при поражении некоторых черепно-мозговых нервов (подъязычного, лицевого, блуждающего) и их ядер в головном мозге или при двустороннем поражении волокон, идущих от коры головного мозга к этим ядрам. При поражении корковых центров речи или путей, связывающих их с другими отделами центральной нервной системы, возникает афазия. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены, прежде всего, локализацией очага поражения. Исследователи выделяют так называемые речевые зоны: задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого (у правшей) полушария головного мозга. Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы: при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга. При афазиях, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, сроки и характер оперативного вмешательства. Часто у больных в результате поражения головного мозга может развиваться нарушение функции глотания – дисфагия. Данная проблема начала пристально изучаться сравнительно недавно – с 1980-х годов. К механизмам дисфагии при поражении головного мозга относятся: Нарушенный контроль ротовой полости и отсроченный запуск глотательного рефлекса, часто ведущий к аспирации перед глотанием (жидкость просачивается над спинкой языка еще перед началом глотания). Помимо этого у больных со слабостью и нарушением координации мышц лица или языка всегда имеются трудности при удержании жидкости во рту, при жевании и обработке пищи для создания сформированного пищевого комка. Недостаточность закрытия гортани, что ведет к аспирации при глотании. Снижение глоточной перистальтики, что позволяет пище накапливаться в глотке и распространяться в гортань и трахею. Таким образом, аспирация развивается после глотания. Отсроченный запуск глотательного рефлекса является наиболее частым механизмом, но у большинства больных может наблюдаться более одной патологии. Тяжелые поражения головного мозга могут приводить к нарушениям сознания. После стабилизации состояния больного и в зависимости от вида длительного нарушения сознания, больному могут проводиться медико-логопедические процедуры, направленные, например, на: увеличение объема сенсорной стимуляции, содействие активизации пациента (в том числе речевой), профилактику возможных осложнений дисфагии, поиск доступных путей коммуникации (при синдроме «запертого человека»). Необходимость, целесообразность и направленность логопедического воздействия рассматриваются при постановке задач бригадной реабилитационной работы в каждом конкретном случае индивидуально. Афазией принято называть полную или частичную утрату речи, обусловленную локальными поражениями головного мозга. Л.С. Цветкова предлагает более широкое определение: “афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает все уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи; афазия включает в себя 4 составляющих – нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, изменение личности и личностную реакцию на болезнь”. В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. В этой классификации выделяются следующие формы афазий: моторная афазия афферентного типа, моторная афазия эфферентного типа, динамическая афазия, сенсорная (акустико-гностическая) афазия, акустико-мнестическая афазия, семантическая афазия. В клинической практике принято также выделять амнестическую афазию (характеризующуюся трудностями «называния») и проводниковую (согласно А.Р. Лурии – вариант афферентной моторной афазии). Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной коры, которая в норме обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим. При динамической афазии имеет место поражение в заднелобных отделах доминантного полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов («зоны Вернике»). В качестве первичного дефекта выступает речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом поражения в средних и задних отделах височной области. Первичное нарушение проявляется в недостаточности слуховой мнестической деятельности. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии здесь является импрессивный аграмматизм. В последнее время исследователи говорят о явлении атипичных афазий, симптомокомплекс которых не подходит под имеющиеся классификации. Изолированные формы афазии встречаются редко; чаще в практике наблюдаются смешанные ее формы. М.К. Шохор-Троцкая в своих исследованиях проследила частоту форм афазии, проявляющихся в остром периоде инсульта. В остром периоде заболевания чаще наблюдается тотальная (47,7%), а также моторная (26,5 %), сенсомоторная (13,5 %), реже сенсорная (10,3%) и амнестическая (2%) формы. Однако стойкая тотальная афазия держится около двух – трех недель, а речевые функции приобретают формы чаще всего моторной и реже сенсорной афазии. Очень часто проводниковая афазия проходит кратковременную стадию тотальной афазии. Считается, что высшие психические функции, к которым относится и речь, являются системным и сложным многоуровневым образованием, способным к пластическому изменению. При этом психофизиологической основой психических функций является функциональная система. При очаговых поражениях головного мозга нарушается целостность функциональной системы, психическая функция не распадается, а дезинтегрируется. Выпадение одного звена функции ведет к нарушению всей функции в целом, но функция может быть восстановлена на основе сохранных звеньев. Путями перестройки высших психических функций являются: метод восстановительного обучения на основе использования сохранных звеньев системы; метод, основанный на создании новых функциональных систем, не принимавших ранее участия в нарушенной функции (межсистемная перестройка). Таким образом, ключевой идеей в теории восстановительного речевого обучения, является необходимость, помимо общей активизации и стимуляции, в проведении направленной работы по компенсаторной перестройке нарушенного звена речевой функции с опорой на сохранные анализаторы, виды речевой деятельности и некоторые стороны психики в целом. В процессе восстановительного обучения воссоздается в развернутом виде структура нарушенного звена с помощью вынесения наружу отдельных операций, последовательное выполнение которых может привести к осуществлению нарушенной функции. Восстановительное обучение больных с афазией основывается на общепедагогических, а также специальных принципах. Э.С. Бейн в своих работах обращала внимание на важность соблюдения этапного принципа организации восстановительного обучения больных. Значение его состоит в том, что он позволяет связать направленный процесс восстановления с нейрофизиологическими механизмами, таким образом, методические приемы работы оказываются дифференцированными с учетом этапов динамики речевого расстройства. Восстановительное обучение разделяется на 3 этапа: ранний, основной и заключительный. В.М. Шкловский и Т.Г. Визель отмечают при этом, что грубость расстройства речи может не соотноситься с этапом восстановительного периода, поэтому предлагают проводить дифференциацию, основанную на степени выраженности речевого расстройства вне зависимости от сроков давности заболевания: стадия грубых расстройств, стадия расстройств средней степени выраженности, стадия легких расстройств. Также исследователи выделяют следующие принципы восстановительного обучения: Принцип от простого к сложному. При этом вопрос о сложности материала рассматривается отдельно для каждой формы афазии и для каждого больного. Учет объема и степени разнообразия материала вербального и невербального: важно начинать работать на малом объеме и малом разнообразии материала. Учет сложности и эмоциональной насыщенности вербального и наглядного материала для конкретного больного. Подбираемый материал должен способствовать созданию положительного эмоционального фона занятия. Принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей (восприятие, представление, мышление, воображение). Принцип контроля: обратная связь должна осуществляться непрерывно. Ученые подчеркивают важность учета индивидуальных особенностей больного, специальной разработке программ восстановительного обучения, эмоционального участия и постоянной поддержки пациента со стороны лиц, вовлеченных в процесс реабилитации. Принцип комплексности подхода заключается в том, что эффективность реабилитации обеспечивается комплексом мероприятий, включающих (помимо логопедической помощи) медикаментозную терапию, эрготерапию, лечебную физическую культуру, физиотерапию, психолого-коррекционное воздействие, мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой реабилитации, психотерапию, в том числе семейную. Дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. При дизартрии может быть нарушена не только артикуляция, но и могут проявляться дефекты голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи (дисфония, диспневмия, диспросодия). В настоящий момент существует несколько классификаций дизартрий; в отечественной логопедии наиболее распространена классификация, основанная на учете уровня локализации поражения двигательного аппарата речи. Е.Н. Винарская выделяет следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую (апраксическую постцентральную и апраксическую премоторную), мезэнцефальнодиэнцефальную. В логопедической практике часто используется классификация тяжести дизартрии по степени понятности речи для окружающих. При легкой (или «стертой») дизартрии нарушения выявляются только специалистом в ходе обследования. При дизартрии умеренной степени выраженности нарушения заметны окружающим, но речь понятна. При тяжелой степени речь понятна только близким и частично для окружающих. Самой тяжелой степенью выраженности является анартрия (отсутствие речи или речь почти непонятна даже близким. Тяжесть проявления анартрии в свою очередь тоже может различаться. И.И. Панченко предложил следующую классификацию анартрии: тяжелая – полное отсутствие речи и голоса; среднетяжелая – возможна только фонация; легкая – наличие звуко-слоговой активности. В работе по коррекции дизартрии логопеды используют различные упражнения: дыхательные, фонационные, вокальные, артикуляционные, речевые. Широко используется метод наглядности: работа перед зеркалом, применение специальных тренажеров, демонстрация картинных и видеопособий, прослушивание аудиозаписей. Пациентам с бульбарной и псевдобульбарной формами дизартрии может проводиться логопедический массаж. Подбор средств и методов коррекционной работы осуществляется в зависимости от клинических проявлений нарушения и с учетом индивидуальных особенностей пациента (тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний, пол, возраст и пр.). Работа по коррекции дизартрии может быть эффективной только при условии применения комплексного подхода. Логопедические занятия проводятся на фоне медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения. Пациентам рекомендуются занятия лечебной физкультурой, широко используется рефлексотерапия. Важным также является психологическое (в ряде случаев – нейропсихологическое) сопровождение. Некоторым пациентам может потребоваться помощь социального работника. В таблице приведены основные направления коррекционной работы в основном и позднем реабилитационных периодах, проводимой членами мультидисциплинарной бригады в зависимости от формы дизартрии. Таблица 1. Направления коррекционной работы при различных формах дизартрии Форма дизартрии Принципиальное направление коррекционной работы Бульбарная Устранение вялого пареза Псевдобульбарная Устранение спастического пареза Экстрапирамидная Преодоление экстрапирамидной дистонии и гиперкинезов Мозжечковая Коррекция статической и динамической атаксии Корковая апраксическая постцентральная Формирование слоговых единиц устной речи Корковая апраксическая премоторная Коррекция формирования слоговой структуры слов Мезенцефально-диэнцефальная Коррекция формирования коммуникативной мотивации Диагноз дисфагии у пациентов с поражением центральной нервной системы ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. О высокой вероятности наличия дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи: кашель или покашливание до, во время или после глотка; изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса; затрудненное или прерывистое дыхание после глотания; затруднения при жевании; слюнотечение или неспособность сглатывать слюну; выпадение пищи изо рта во время еды; срыгивание; «смазанная» речь. Клиническими признаками, повышающими вероятность аспирации у пациентов с дисфагией, являются: дизартрия, дисфония, аспирационная пневмония, аномальный кашель, слабый рвотный рефлекс или его отсутствие, кашель при проглатывании воды, изменение голоса после проглатывания воды. Риск аспирации считается высоким при наличии 2 и более факторов, низким при наличии 1 фактора, отсутствует – если перечисленные факторы не выявлены. Ведение пациентов с нарушением глотания требует обязательного междисциплинарного взаимодействия. В ходе работы мультидисциплинарная бригада решает следующие задачи: определение этиологии и механизма дисфагии; определение индивидуальной стратегии питания больного; профилактика возможных осложнений нарушенного глотания; разработка и реализация программы лечебно-реабилитационных мероприятий. У пациентов неврологического профиля первичная оценка глотания включает осмотр пациента неврологом и скрининговое тестирование глотания, проводимое медсестрой. До скринингового тестирования пациенту не предлагается ничего перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии, показано проведение медико-логопедического исследования. Если специалист считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «ничего через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению. Пациентам с дисфагией требуется углубленное клиническое исследование глотания. В ряде случаев может также потребоваться инструментальное исследование. К исследованиям, проводимым при нарушениях глотания, относятся: фиброларинготрахеоскопия, эзофагоскопия, рентген, видеофлюороскопия, фарингеальная или эзофагеальная манометрия, электромиография. Важным является регулярный анализ крови. Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога. Для подбора оптимальной позы пациента во время приема пищи необходима оценка двигательных возможностей пациента врачом по ЛФК. При углубленной оценке глотания проводится изучение медицинской документации: ознакомление с анамнезом заболевания, сбор данных о наличии или отсутствии очаговых изменений в легких. В ходе осмотра специалист обращает внимание на: уровень сознания пациента, возможность сотрудничества, концентрации внимания, утомляемость; контроль пациентом позы; возможность контролировать слюну, возможность произвольного кашля; наличие дизартрии, оральной апраксии; особенности ротовой полости, гортани, глотки; состояние мимической и артикуляционной мускулатуры; чувствительность орофациальной области; движение гортани во время глотка (проглатывание слюны). При проведении тестирования с пищей различной консистенции отмечается наличие следующих факторов: апраксия глотания; остаток пищи в ротовой полости после глотка; кашель, поперхивание, прочистка горла; отсроченное глотание; недостаточный подъем гортани; наличие хриплого голоса после проглатывания; повторные глотки. О наличии дисфагии, приводящей к пенетрации или аспирации пищи при тестировании свидетельствуют: кашель, падение SрO2 на 3%, изменение фонации (достаточно 1 критерия). Для объективной оценки тяжести дисфагии рекомендуется проведение эндоскопического исследования. При проведении эндоскопического исследования оценка проводится по двум шкалам: шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS) и Федеральной эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (FEDSS). После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии. В случае выявления очень тяжелой дисфагии, пациенту назначается только зондовое питание, прием пищи, жидкости, медикаментов через рот категорически запрещается. Реабилитационные мероприятия, осуществляемые мультидисциплинарной бригадой, включают: правильный выбор способа кормления пациента; расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки; гигиенический уход за полостью рта; логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи и способов стимуляции чувствительности слизистой рта, стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление нормального дыхания, речи; лечебную физкультуру, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормализации дыхания, восстановление функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания; физиотерапевтические процедуры; иглорефлексотерапию; хирургическое вмешательство при необходимости создания альтернативных путей кормления пациента; психологическую коррекцию; эрготерапию, направленную на создание или коррекцию условий, облегчающих самостоятельный прием пищи пациентом. В ходе медико-логопедических процедур применяются различные методы восстановления глотания (подготовительный, метод «разглатывание», постуральный, тренировочный). Процедуры проводятся в форме индивидуальных занятий в палате или кабинете логопеда. Крайне важной частью работы по коррекции дисфагии является обучение пациента и ухаживающих правилам питания в соответствии с индивидуальным планом. Эффективность реабилитационных мероприятий и снижение рисков возможных осложнений дисфагии во многом зависят от осуществления правильного ухода за пациентом. Дважды в год рекомендуется организация обучения медицинских сестер проведению скринингового тестирования глотания, правилам и технике кормления пациентов с дисфагией. Такое обучение проводится совместно логопедом и врачом по ЛФК. 2.5. Социально-психологическая реабилитация
Социально-психологическая реабилитация – это воздействие на психическую сферу человека, направленное на преодоление в его сознании представления о бесполезности реабилитации, на выработку таких качеств пациента и его окружения, которые способствовали бы максимальному приспособлению к социальной среде в условиях нарушенного здоровья. Социально-психологическая реабилитация пациентов базируется на следующих принципах: Индивидуальный подход - реабилитационная программа для каждого пациента строится с учетом диагноза (травмы, кардиологическое заболевание, ишемический или гемморагический инсульт, травма головного мозга и др.), обширности процесса, давности заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний, характерологических особенностей пациента. Комплексность проводимых психологических мероприятий - реабилитация включает мероприятия, направленные на преодоление и приспособление к болезни, в том числе и к когнитивному дефициту, коррекцию эмоциональных нарушений, поддерживающие беседы, работу с личностными и семейными проблемами, профилактику развития других нарушений (например: посттравматического стрессового расстройства, депрессивного или тревожного состояния, снижение памяти, внимания, скорости мышления и т.д.). Активное участие в реабилитации самого пациента, вовлечение в реабилитационный процесс его близких и родных. Социально-психологическая реабилитация больных включает следующие направления: Психологическая, нейропсихологическая и патопсихологическая диагностика. Психологическое консультирование: индивидуальное, групповое и семейное. Вторичная профилактика заболевания. Профессиональная помощь психолога и врача-психотерапевта часто необходима пациентам, в связи с рядом психических осложнений. Основные психологические осложнения: Повышенная тревога - выраженные неприятные эмоциональные переживания, обусловленные ожиданием чего-то опасного, эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляемое в ожидании неблагополучного развития событий. Высокая тревога часто выражается в избегающем поведении, придирчивости и недоверчивости к медицинскому персоналу. Тревожность как свойство личности (повышенная склонность испытывать тревогу из-за реальных или воображаемых опасностей) может приводить к робости, застенчивости и чрезмерной скромности. Тревожность так же может проявляться в обсессивно-фобическом типе реагирования на болезнь. Тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Часто при высокой тревоге и тревожности наблюдается нарушения сна. Депрессия, астено-депрессивный синдром. Часто депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплексного психопатологического синдрома, который в целом можно охарактеризовать как астено-депрессивный синдром. Для астено-депрессивного синдрома характерны сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, слезливостью, плаксивостью, повышенной утомляемостью и раздражительностью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению. Пациенты становятся капризными, требовательным, склонными к вспышкам гнева. Депрессия препятствует проведению реабилитационных мероприятий, увеличивает уровень суицидального риска. Апатия – безразличное, безучастное отношение к окружающему. Это психическое состояние, при котором снижены или полностью утрачены внутренние побуждения, интересы, эмоциональные реакции. Ипохондрия – состояние, при котором пациент чрезмерно сосредоточен на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Ведет к преувеличению действительных и выискиванию несуществующих болезней и страданий. Анозогнозия – недооценка дефекта. Анозогнозия часто происходит при поражении правого полушария мозга, сопровождается благодушием, эйфорическими реакциями по отношению к заболеванию, пассивным отношением к своему дефекту, негативным отношением пациента к реабилитационным мероприятиям, желанием справится с болезнью самостоятельно. Негативизм – выражается в недоверии к проводимым реабилитационным и восстановительным мероприятиям, отказе от участия в них. Когнитивные нарушения — это снижение когнитивных функций мышления, памяти, внимания, восприятия, гнозиса, праксиса и речи, по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой). Деменция (лат. dementia – безумие) – приобретённое слабоумие, стойкое тяжелое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. Роль медицинского психолога в реабилитационных мероприятиях: Задача психолога при вышеописанных состояниях, при участии членов мультидисциплинарный бригады, составить индивидуальный план занятий по восстановлению, компенсации или коррекции. Этот план утверждается лечащим врачом. В зависимости от динамики состояния пациента и от наблюдений членов мультидисциплинарный бригады, в план занятий вносятся коррективы. В зависимости от основного диагноза, план занятий составляется на основании психологической диагностики эмоционально-личностной сферы, когнитивных функций и анамнестических данных. Занятия с пациентами проходят индивидуально и в группах. Особое место в работе медицинского психолога занимает семейное консультирование родственников пациента, которое помогает установить контакт с пациентом, собрать анамнез, провести разъяснительную работу с родственниками, при необходимости оказать психологическую помощь самим родственникам, дать рекомендации при выписке для вторичной профилактики заболевания. Психологическая, нейропсихологическая и патопсихологическая диагностика: Диагностика направлена на выявление характера и структуры психических изменений после инсульта или черепно-мозговой травмы для оценки степени нарушения и сохранности психических функций. Также проводится диагностика эмоционально-личностной сферы. При поступлении на отделение пациенты проходят нейропсихологическую диагностику познавательных процессов (восприятие, внимание, память, мышление), исследуются также мелкая моторика, конструктивно-пространственная деятельность, счет, письмо, чтение, речь, коммуникативная и эмоциональная сферы, внутренняя картина болезни пациента. Для пациентов с другими соматическими заболеваниями проводится психологическая диагностика эмоционально-личностной сферы, которая может включать в себя исследование: 1) отношение к болезни; 2) механизмов совладания с заболеванием; 3) уровней тревожности и стресса; 4) наличия депрессивных симптомов; 5) наличия иррациональных установок вызывающих дезадаптацию пациента; 6) особенностей личности. Результаты диагностики предоставляют пациентам. На основе полученных данных специалисты отделения разрабатывают индивидуальную программу реабилитации. Психологическое консультирование: Первичная консультация психолога проводится с целью определения реабилитационного потенциала клиента, определения степени выраженности когнитивного дефицита, эмоционального состояния, наличия показаний или противопоказаний для проведения того или иного метода психологической коррекции. Индивидуальная работа с медицинским психологом строится на основании психологической диагностики и направлена на коррекцию эмоционально-личностной, когнитивной и поведенческой сферы пациентов. Данный вид консультирования предназначен для решения следующих задач: формирование отчетливой и адекватной внутренней картины болезни, принятие болезни, изменение представлений о своем теле после болезни; адаптация к изменению социальной роли, выстраивание новых жизненных целей и ценностей; повышение мотивации к восстановительному лечению и реабилитационным мероприятиям; улучшение общего эмоционального фона пациента; обучение поведенческим стратегиям преодоления заболевания В индивидуальные формы психологической коррекции входит и нейропсихологическая коррекция. С целью преодоления когнитивного дефицита, восстановления и компенсации нарушений познавательных процессов, развития навыков счета, письма, мелкой моторики проводятся коррекционно-развивающие занятии с психологом. Программа, продолжительность и частота занятий определяется на основании данных нейропсихологической диагностики, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Семейное консультирование с семьей и близким окружением пациента осуществляется по трем направлениям: Первичная консультация с родственниками предполагает проведение структурированного интервью, целью которого является дополнение данных анамнеза, установление уровня когнитивной сферы и особенностей личности пациента до болезни, уточнение степени изменения когнитивного и эмоционального статуса после болезни или травмы, выяснение сферы увлечений, интересов пациента, установление характера взаимоотношений и роли пациента в семье и в профессиональной жизни. Разъяснительная работа с родственниками (информирование о болезни, о принципах психического функционирования, о целях и задачах реабилитационной работы в целом и ее отдельных этапов), осуществляется активное включение их как помощников-участников в процесс реабилитации. Психологическая помощь членам семьи и ближайшему окружению. Психологические реакции людей на развившееся у их родственника заболевание могут проявляться в виде различных психологических реакций и синдромов дезадаптации: замешательство, уход от ответственности, гиперответственность, комплекс вины, нарушение осознания чувства перспективы жизни, фобические расстройства (чаще всего страх потерять близкого или самому заболеть) и обсессивные (навязчивости) расстройства, истероидные и ипохондрические синдромы, панические атаки, синдром хронической усталости. Задача психолога помочь справится членам семьи со своими психологическими проблемами, и сформировать новое отношение к пациенту, исходя из его психологического и социального статуса в связи с болезнью. Групповые формы психологической коррекции: Трансово-медитативные сеансы могут проводиться с использованием методики, разработанной доктором психологических наук, профессором Ананьевым В.А. и соответствующей Госстандарту России или используя такие техники как: прогрессивная релаксация по Джекобсону, антистрессовая релаксация (рекомендована Всемирной организацией здравоохранения), сеанс релаксации по технике «напряжение-расслабление», упражнения на визуализацию с использованием дыхательных упражнений и др. Сеансы предназначены для эффективного отдыха и восстановления работоспособности пациентов, снятия напряжения, преодоления стрессовых состояний, снижения уровня тревоги и страха, мобилизации физических и интеллектуальных ресурсов, обучения навыкам саморегуляции и аутотренинга. Психологические тренинги предполагают активное участие человека в групповом процессе. Используются тренинги, посвященные определенным темам, которые являются актуальными для пациентов. Тренинги предполагают активизацию установки на здоровый образ жизни, обучение различным способам совладания со стрессом, выработке уверенного поведения в различных ситуациях и т.д. Отдельно можно выделить тренинг познавательных процессов. В ходе занятий в группе происходит развитие речи, развитие коммуникативной компетентности, создаются условия для развития когнитивных процессов и личностного роста. Также в процессе реабилитации возможно использование современных технологий таких как: Психофизиологическая коррекция на основе биологической обратной связи (БОС-терапия). Метод функционального биоуправления с помощью биологической обратной связи занимает особое место среди новейших реабилитационных технологий. В основе этого метода лежит активное обращении к личности пациента и использование обратной связи как дополнительного источника информации для пациента о результативности выполнения отдельных действий или движений. Во время сеансов БОС – терапии при помощи специальной аппаратуры происходит регистрация физиологических параметров организма (пульса, частоты дыхательных движений, уровня напряжения мышц и т.д.) и преобразование их в зрительные или слуховые сигналы (картинки, музыку). Обучение произвольной регуляции определенных параметров своего состояния происходит более эффективно, так как пациент под руководством инструктора с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки самоконтроля и саморегуляции, т.е. способность произвольно изменять физиологическую функцию для коррекции патологических расстройств. Основным видом БОС-терапии пациентов, перенесших инсульт является метод электромиографического биоуправления, которое может так же включать обучение пациента произвольному снижению повышенного мышечного тонуса с использованием БОС по электромиограмме, в т.ч. по Джекобсону. Для пациентов с такими заболеваниями как: бронхиальная астма, хронический бронхит; ишемическая болезнь сердца; гипертония; нейроциркуляторная дистония; миокардиодистрофия, нарушение ритма применяются БОС-тренировка по обучению навыкам диафрагмально-релаксационного дыхания. В результате лечения все пациенты сокращают дозу принимаемых лекарственных препаратов или совсем обходятся без них. Использование диафрагмально-релаксационного типа дыхания дает возможность больным предупредить пароксизмы тахикардии, приступы удушья, загрудинных болей, гипертонические кризы. С пациентами с высоким и средним уровнем тревоги может проводится БОС-тренировка по обучению навыкам произвольной регуляции психофизиологических процессов для снятия эмоционального напряжения. Занятия в сенсорной комнате. Сенсорная комната – это пространственная среда, насыщенная различного рода аудиальными (слуховыми), визуальными (зрительными), обонятельными (запахи) и тактильными (кожной чувствительности) стимуляторами. Адекватно дозированные занятия с пациентами, активизируют их деятельность, стимулируют развитие и коррекцию базовых чувств - зрения, слуха, обоняния, осязания и создают условия для саморегуляции процессов возбуждения и торможения. Сенсорная комната позволяет выполнять следующие процедуры психологического и психотерапевтического воздействия: релаксация, снятие эмоционального и мышечного напряжения; стимулирование сенсорной чувствительности и двигательной активности; восстановление зрительно-моторной координации и сенсорно-перцептивной чувствительности; развитие способности к концентрации внимания и управления им, поддержание интереса к познавательной деятельности и активности; повышение психической активности за счет стимулирования положительных эмоциональных реакций; коррекция психоэмоциональных состояний. На отделении возможно развитие таких направлений как организация клуба «бывших пациентов» и циклов занятий для родственников «Школа здоровья. Жизнь после инсульта» или других школ здоровья для пациентов (например: «Школа пациентов с ишемической болезнью сердца», «Школа сахарного диабета», «Школа гипертоника» и др.). Также возможно создание групп поддержи (экаунтер-группа) для родственников пациента. Формирование библиотеки специальной литературы для проведения библиотерапии, а также создание фильмотеки для фильмотерапии. Создание фотоальбомов с письмами больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в учреждении. 2.6. Сестринский процесс в медицинской реабилитации
Сестринский процесс – это системный подход в организации работы любой медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход. Знание этапов сестринского процесса и своих функциональных обязанностей в области медицинской реабилитации позволяет медицинской сестре грамотно и четко организовать свою работу и решать проблемы пациента. На первом этапе проводится обследование пациента или оценка ситуации – процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности. Цель обследования: собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информационной базы, и заполнения сестринского оценочного листа. Второй этап – это сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими. Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры. На третьем этапе проводится определение целей и планирование сестринского вмешательства. Цель этапа – составление плана ухода совместно с пациентом, для решения конкретных проблем пациента. План ухода может быть краткосрочным (до 7 дней) или долгосрочным (недели, месяцы). Процесс формирования целей направлен для достижение желаемых результатов ухода. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента. Четвертый этап предполагает выполнение плана сестринских вмешательств. Ответственность медицинской сестры при всех видах вмешательств одинаково высока. Выполнение действий осуществляется медсестрой в соответствии с разработанным ею планом. Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств: зависимые – действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача; независимые – это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями. (Оказание помощи пациенту в самообслуживании); взаимозависимые – это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, логопедом или инструктором – методистом по лечебной физкультуре, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата; Пятый этап – оценка результатов: Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно: Сравнение достигнутого результата с запланированным. Оценку эффективности запланированного вмешательства. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок. Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры. Внедрение сестринского процесса дает нам: системность, продуманность и спланированность сестринского ухода; индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента; научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности; активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода; эффективное использование времени и ресурсов сестры; повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом. Медицинская сестра играет важную роль в реабилитационном процессе, осуществляет непосредственный динамический контроль за состоянием пациента, являясь «связующим звеном» между пациентом, врачом и другими специалистами мультидисциплинарной бригады. Медицинская сестра находится около больного 24 часа в сутки, и все время сталкивается со следующими вопросами: уход за кожей и профилактика пролежней; нарушение функции тазовых органов; боль; риск развития пневмонии и аспирации; питание; недостаточность самоухода; перемещение пациента Уход за кожей, профилактика, оценка пролежней: Различают 5 стадий развития пролежней, в зависимости от глубины поражения тканей: Стадия 0 – бледнеющее покраснение, которое проходит после прекращения сдавливания; микроциркуляция не нарушена; Стадия I – бледнеющее покраснение, которое не проходит после прекращения сдавливания; возникновение пузырей на коже, болезненное повреждение эпидермиса; Стадия II – полное плотное изъявление до низлежаших тканей; Стадия III – глубокое поражение кожи вплоть до подкожной ткани; видимое глубокое повреждение кожи, припухлость, эритема; дно раны может быть наполнено разлагающейся тканью (желтая масса) или красной грануляцией; Стадия IV – поражение доходит до кости, начинается некроз; видна омертвелая ткань, дно раны может быть наполнено черными некротическими кусками кожи. Чтобы определить риск развития пролежней, медицинской сестре рекомендуется использовать шкалу Ватерлоу. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям: нет риска – 1-9 баллов; есть риск – 10 баллов; высокая степень риска – 15 баллов; очень высокая степень риска – 20 баллов. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом: Размещение пациента на функциональной кровати. Использование противопролежневого матраца. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло или специальное средство. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления: регулярно изменять положение тела; использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей; осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении; осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости; правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа. Также важным фактором способствующим образованию пролежней являются истощение или ожирение, недержание мочи и кала. Правила личной гигиены специфичны и требуют специального подхода. При недержании мочи у мужчин используют специальные мочеприемники, а у женщин урологические прокладки. При недержании кала используются памперсы. Учитывая характер таких нарушений, необходим ежедневный гигиенический уход за промежностью и наружными половыми органами с использованием жидких гигиенических растворов и обязательным использованием сухих салфеток. Следует следить за промежностью, не допуская длительного контакта кожных покровов с влагой. Сестринский процесс при боли включает обязательную оценку состояния человека, испытывающего боль. Цель оценки – выявление всех факторов, влияющих на восприятие боли. Пациенты часто не сообщают о боли, либо делают это неадекватно. Используют следующие методы оценки: описание боли самим человеком; изучение возможной причины появления боли; наблюдение за реакцией человека на боль (выражение лица, двигательные реакции, напряжение мышц в верхних конечностей, речевые реакции); ведение листа оценки боли. После оценки происходит определение проблем пациента: Физиологические: боль острая или хроническая, нарушение сна/отдыха в связи с болью, снижение массы тела в связи с отсутствием или снижением аппетита, нарушение дыхания, двигательной активности; Психологические проблемы: страх боли, госпитализации, потери работы, возможной инвалидности; Социальные проблемы: утрата социального положения, роли в семье, недоступность медицинской помощи, беспокойство финансовом положении. При хронической боли у многих людей возникает зависимость от окружающих, привычная жизнь становится затруднительной. В таких случаях необходимо научить пациентов контролировать боль. Регулирование боли – это управление человеком своей реакцией на боль, используя медикаментозные и немедикаментозные методики. Несмотря на то, что сестры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении медикаментозной терапии значительная. Медикаментозная терапия проводится сестринским персоналом по назначению врача. Очень важно, чтобы медицинская сестра понимала, как «работает» то или иное обезболивающее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Медицинской сестрой проводиться оценка риска развития пневмонии и аспирации. На фоне ежечасной санации ротовой полости и верхних дыхательных путей (для удаления патологического содержимого из верхних дыхательных путей), для предупреждения аспирации проводят определение возможности безопасного глотания жидкости и пищи (заполняется таблица скринингового тестирования глотания). В зависимости от результатов тестирования осуществляется выбор типа питания для каждого пациента. Нередко возникают ситуации, когда пациенты не могут получать полноценный рацион естественным путем из-за нарушения функции глотания, тогда используют зондовое питание. перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации: угол наклона равен 30º, приподнята не только голова, но и плечи); при отсутствии противопоказаний посадить пациента; энергетические потребности зондового питания определяются индивидуально; обязательное соблюдение гигиенических правил; вводить в желудок объём смеси не более 250-300 мл. после кормления пациент остается в вертикальном положении 30 мин. При выявлении у пациента дисфагии (дисфагия – нарушение глотания твердой или жидкой пищи, ощущение комка за грудиной при глотании или даже вне процесса приема пищи). кормление проводят только в положении сидя; пищу закладывают в рот небольшими порциями (есть нужно медленно и тщательно пережевывать пищу); контроль за зубными протезами; тщательная ревизия полости рта после окончания кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована); после кормления пациент остается в вертикальном положении 30мин. Медсестры играют огромную роль в ведении и уходе за пациентами с дисфагией, расстройствами питания. Выполнение детализированной оценки и при необходимости обращение к логопеду-афазиологу, составляет основу введения пациентов. К потребности в сестринской по мощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании, неспособность осуществлять заботу о себе. Следует создать условия для того, чтобы больной смог осуществлять самоуход, направленный на достижение и поддержание оптимального уровня здоровья. При оценке самоухода используют Шкалу Бартела. При определении направления помощи медицинская сестра должна: установить уровень требований пациента к самоуходу; оценить его возможности для осуществления этих требований; оценить степень безопасности больного при осуществлении им самоухода; оценить перспективы осуществления самоухода в будущем. Способы оказания сестринской помощи: медицинская сестра делает что либо за больного; руководит и направляет его действия; оказывает физическую и психологическую поддержку; создаст условия для обеспечения возможностей самоухода (самопомощи); обучает больного и его родственников. Необходимым условием осуществления сестринской помощи является желание и возможность пациента принять эту помощь. Выделяют три системы помощи: полностью компенсирующую – применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующую – применяется по отношению к пациентам, временно утратившим способность осуществлять отдельные аспекты самоухода; консультативную (обучающую) – применяется для обучения пациента и родственников навыкам само ухода с помощью методических пособий. Для проведения эффективной реабилитации пациентов медицинские сестры проходят обучения правильному и безопасному перемещению пациентов. Принципы безопасного перемещения вручную: носить подходящую одежду и обувь; перемещать пациентов вручную, только если у нет другого варианта; до начала перемещения оценить состояния пациента или объекта перемещения; выбрать оптимальный метод перемещения; выбрать лидера группы, лидер должен давать четкие и ясные инструкции; объяснить пациенту смысл движения, чтобы успокоить его и вызвать к сотрудничеству; подготовить площадку для перемещения (убрать с постели подушки и прочие предметы, мешающие перемещению пациента); поставить кровать на тормоз и отрегулировать высоту кровати на максимально удобную для перемещения пациента; правильно поставить ноги, создать себе хорошую, устойчивую опору в направлении движения (при работе на кровати, создать устойчивую опору ступней и коленей); держать пациента как можно ближе к себе (пользуйтесь эластичным поддерживающим поясом); избегать статического наклона вперед (стараться работать с прямой спиной); согласовать действия и ритм при перемещении; начиная движение, поднимите голову; во время перемещения сгибать колени, а не спину; во время движения никогда не делать разворотов тела; помнить о своих физических возможностях и не превышать их. Сестринский процесс в мультидисциплинарном подходе позволяет максимально повысить качество реабилитации, сократить риски инвалидизации, сроки временной нетрудоспособности и повысить качество жизни. Учебно-методический блок главы 2
Вопросы для самоконтроля Определение ЛФК, специфические и неспецифические эффекты. Основные принципы применения кинезотерапии. Средства ЛФК, виды физических упражнений. Формы применения ЛФК. Понятие о двигательных режимах. Понятие о механотерапии, виды тренажеров. Эрготерапия – методологические аспекты, основные формы. Основные виды и средства медицинского массажа. Основные виды физических факторов, общие принципы физиотерапии. Преформированные физические факторы: основные виды (электротерапия, магнитотерапия, электромагнитные поля, фототерапия, ультразвуковая терапия), общие показания и противопоказания. Синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подход в физиотерапии. Основные противовоспалительные и анальгетические методы. Гипербарическая оксигенация – эффекты, основные показания и противопоказания. Рефлексотерапия – определение, виды рефлексогенного воздействия, основные принципы применения. Методы рефлексотерапии. Мануальная терапия – основные цели, общие показания и противопоказания. Методы мануальной терапии. Определение фитотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение ароматерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение гирудотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Медико – логопедическое воздействие. Медико-логопедическая коррекция у пациентов с поражением ЦНС. Основные психологические осложнения, направления социально – психологической реабилитации. Роль медицинского психолога в реабилитационных мероприятиях. Сестринский процесс, системно – этапный подход. Роль медицинской сестры в реабилитационных мероприятиях. Рекомендованная литература Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. – М.: Медицина, 1990. – 494 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ., 2009. – 312 с. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. – 3-е изд., перераб. – М.: Наука, 1992. – 576 с. Кит Луис. Рефлексотерапия. Полное руководство. – М.: Кладезь., 2009. – 399 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно – методическое пособие для врачей / Под ред. К.В.Лядова – М.: Издательство «Советский спорт»2013. – 384 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие– Ростов на Дону: Издательство ЮФУ 2010. – 296 с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы физиотерапии. /Л.А.Комарова, Л.А.Терентьева, Г.И. Егорова. - Рига: Зинатне, 1986. – 175с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечения. / Л.А.Комарова, Г.И. Егорова– СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1994. – 223с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. Миненков, А.А. Сочетание физических факторов при различных заболеваниях: пособие для врачей. / А.А. Миненков, Э.М.Орехова, Ф.Е. Горбунов [и др.]. - М., 1996. – 21с. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. 5-е изд., перер. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2012. – 368 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2009. – 864 с. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012г №1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации» Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Barolin J.S. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company, 1996. – 1160 р. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. – WB Saunders Company. – 1996. – 230 p. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. – P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. – 824 р. Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СПАСАТЕЛЕЙ И СОТРУДНИКОВ МЧС РОССИИ+
Вопросы для самоконтроля Основные задачи медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Понятие о профессиональном здоровье. Синдром профессионального выгорания. Направления медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Основные методы и методики повышения адаптационных резервов у спасателей и сотрудников МЧС России в системе медицинской реабилитации (вторичная профилактика). Рекомендованная литература Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. – М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно-методическое пособие для врачей / Под ред. К.В. Лядова – М.: Издательство «Советский спорт», 2013. – 384 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие – Ростов- на-Дону: Издательство ЮФУ, 2010. – 296 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Глава 4. ЧАСТНЫЕ РАЗДЕЛЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ+
Вопросы для самоконтроля Общие принципы нейрореабилитации. Понятие о нейропластичности, реституции, регенерации, компенсации в нейрореабилитации. Шкалы и опросники в нейрореабилитации. Основные задачи двигательной реабилитации у пациентов с поражением нервной системы. Частные методики кинезиотерапии в нейрореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в нейрореабилитации. Основные периоды в медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии. Основные задачи двигательной реабилитации в травматологии и ортопедии. Ортезирование и протезирование. Особенности физиотерапевтического лечения в травматологии и ортопедии. Кардиореабилитация, функциональное тестирование. Основные задачи двигательной реабилитации в кардиореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в кардиореабилитации. Оценка функции внешнего дыхания. Виды дыхательной гимнастики. Особенности медицинской реабилитации пациентов с патологией ЖКТ. Основные принципы паллиативной медицины. Место медицинской реабилитации в системе паллиативной помощи. Рекомендованная литература Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ., 2009. – 312 с. Бортфельд С.А. Двигательные расстройства и лечебная физкультура при ДЦП. – М.: Медицина. – 1995. – 240 с. Герасименко М.Ю. и др Физические факторы в комплексной реабилитации больных с ОНМК / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2011 №6 –с.51-54 Григорьева В.Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография / В.Н. Григорьева, М.С. Ковязина, А.Ш. Тхостов. – Н. Новгород: «Издательство Нижегородский государственный медицинской академии», 2012. – 324 с. Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. – М.: Медицинская литература. – 2011. – 296 с. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 304 с. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника. – М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1997. – 400 с. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. – М.: Миклош, 2003. – 173 с. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах // Методическое руководство. – СПб.: издательство СПбМАПО. – 2010. – 24 с. Кирьянова В.В. Новые возможности современной физиотерапии в нейрореабилитации / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2013 №5 –с.42-44 Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Ковальчук В.В., Скоромец А.А. Оценка эффективности физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2007 №6 –с.16-18 Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М.: Медицина., 1998. – 304 с. Колесниченко И.П., Охотникова А.А., Колесниченко С.М. и др. Восстановительное лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях специализированного санатория. – СПб.: «Феникс», 2009. – 240 с. Костенко Е.В., Батышева Т.Т., Рябухина О.В., Петрова Л.В., Бойко А.Н. Современные методы лечения спастического мышечного тонуса с применением ботулинотерапии. Методическое руководство. – М.: Реал Тайм. – 2011. – 112 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Лобов А.Н. и др. Принципы медицинской реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на стационарном этапе восстановительного лечения / Реабилитационная помощь – М.:.2011 №1(15) –с.13-15 Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Организационно – методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России– М.:Практическая онкология №1 (5) 2001., 14 – 17 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2009. – 864 с. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»., 2005. – 744 с. Райхель Г. Терапевтическое руководство спастичность-дистония / Герхард Райхель. – Международное медицинское издательство Бремен: УНИ- МЕД (Лондон, Бостон)., 2013. – 216 с. Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Скупченко В.В. Мозг-Движение-Синергетика. – Владивосток.: Издательство Дальневосточного ун-та. – 1999. – 220 с. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. – М.: Медицина, 1991. – 320 с. Суслина З.А., Фонякин А.В., Герсакина В.В. и др. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. – 304 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Хайман Н.Н. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином (краткое руководство для врачей). – СПб., 2000. – 24 с. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта: Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2006 №4 –с.43- 45 Цогоев А.С., Качан А.Т. Акупунктура расстройств мочеиспускания и двигательных нарушений. – СПб.: СПбМАПО., 1996. – 19 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Школа здоровья. Жизнь после инсульта. Руководство для врачей / под ред. Скворцовой В.И. – М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2008. – 208 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Barolin J.S. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company, 1996. – 1160 р. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. – WB Saunders Company. – 1996. – 230 p. Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: a 10-year follow-up study / J.M. Maroto Montero, R. Artigao Ramirez, M.D. Morales Duran, C. de Pablo Zarzosa, V. Abraira // Rev. Esp. Cardiol. 2007. - № 58. - P. 1181 - 1187. Cardiac rehabilitation is associated with an improvement in C-reactive protein levels in both men and women with cardiovascular disease / T. Caulin-Glaser, Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention / P. Dendale, J. Berger, D. Hansen, J. Vaes, E. Benit, M. Weymans // Eur. J. Cardivasc. Nurs. 2005. - № 4. - P. 113 -116. Dobkin B.N., Thompson A.J. In: Neurology in Clinical Practice. – W.G. Bradley et al. (eds.): Chapter 54. Butterworth-Heinemann, 2000. – 2624 р. Gibon B., Burton C. Neurorehabilitation. – guide, 2000. – 722 р. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. – P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. – 824 р. Lundy-Ekman L. Neuroscience. Fundamentals for rehabilitation. – 2002. – 512 p. Physical Medicine & Rehabilitation. Principles and practice. 4th edition / Lippincott Williams & Wilkins., 2005. – 1926 p. Ware J., Snow K., Keller S. SF – 12: How to score the SF – 12 Physical & Mental health Summary Scales. – Quality Metric, 2000. – 127 р. Заключение
В связи с ростом объемов и качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи, ее тиражирования и повышения доступности, а также ростом качества реанимационной помощи, огромную роль приобретает организация медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями. Основными отличиями медицинской реабилитации от лечения, часто носящего патоцентрический характер, является направленность на коррекцию и компенсацию функциональных нарушений, максимально возможную социальную адаптацию. Подобные цели могут быть реализованы только при соответствующем организационном и методологическом подходе, проблемно-ориентированной постановке задач. Следует подчеркнуть, что медицинская реабилитация, в отличие от восстановительного лечения, не занимается первичной профилактикой, проводится при наличии реабилитационного потенциала. В случае паллиативной помощи используется отдельные методы медицинской реабилитации. Основными задачами развития системы медицинской реабилитации является совершенствование организации работ по медицинской реабилитации, создание возможности начала реабилитационных мероприятий в реанимационных отделениях, специализированных профильных отделений многопрофильных стационаров, отработка маршрутизации пациента. Необходима разработка протоколов оценки реабилитационного потенциала, унификация мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с основными клинико-статистическими группами. Работа в рамках мультидисциплинарных бригад требует внедрения новых технологий медицинской реабилитации с обязательной оценкой их эффективности. Конечной целью всех мероприятий по медицинской реабилитации является создание системы комплексной этапной помощи с четкой логистикой и применением научно обоснованных технологий для обеспечения максимально возможного уровня интеграции пациента в социальную среду. Вопросы для самоконтроля
Определение реабилитации Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Медицинский (лечебный) аспект реабилитации. Основные положения Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации». Условия проведения медицинской реабилитации. Этапы медицинской реабилитации. Основные принципы медицинской реабилитации Понятие о реабилитационном диагнозе, реабилитационной цели. Реабилитационный потенциал или реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций). Мультидисциплинарный подход, состав бригады. Определение ЛФК, специфические и неспецифические эффекты. Основные принципы применения кинезотерапии. Средства ЛФК, виды физических упражнений. Формы применения ЛФК. Понятие о двигательных режимах. Понятие о механотерапии, виды тренажеров. Эрготерапия – методологические аспекты, основные формы. Основные виды и средства медицинского массажа. Основные виды физических факторов, общие принципы физиотерапии. Преформированные физические факторы: основные виды (электротерапия, магнитотерапия, электромагнитные поля, фототерапия, ультразвуковая терапия), общие показания и противопоказания. Синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подход в физиотерапии. Основные противовоспалительные и анальгетические методы. Гипербарическая оксигенация – эффекты, основные показания и противопоказания. Рефлексотерапия – определение, виды рефлексогенного воздействия, основные принципы применения. Методы рефлексотерапии. Мануальная терапия – основные цели, общие показания и противопоказания. Методы мануальной терапии. Определение фитотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение ароматерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение гирудотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Медико-логопедическое воздействие. Медико-логопедическая коррекция у пациентов с поражением ЦНС. Основные психологические осложнения, направления социально – психологической реабилитации. Роль медицинского психолога в реабилитационных мероприятиях. Сестринский процесс, системно – этапный подход. Роль медицинской сестры в реабилитационных мероприятиях. Основные задачи медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Понятие о профессиональном здоровье. Синдром профессионального выгорания. Направления медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Основные методы и методики повышения адаптационных резервов у спасателей и сотрудников МЧС России в системе медицинской реабилитации (вторичная профилактика). Общие принципы нейрореабилитации. Понятие о нейропластичности, реституции, регенерации, компенсации в нейрореабилитации. Шкалы и опросники в нейрореабилитации. Основные задачи двигательной реабилитации у пациентов с поражением нервной системы. Частные методики кинезиотерапии в нейрореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в нейрореабилитации. Основные периоды в медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии. Основные задачи двигательной реабилитации в травматологии и ортопедии. Ортезирование и протезирование. Особенности физиотерапевтического лечения в травматологии и ортопедии. Кардиореабилитация, функциональное тестирование. Основные задачи двигательной реабилитации в кардиореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в кардиореабилитации. Оценка функции внешнего дыхания. Виды дыхательной гимнастики. Особенности медицинской реабилитации пациентов с патологией ЖКТ. Основные принципы паллиативной медицины. Место медицинской реабилитации в системе паллиативной помощи. Рекомендуемая литература
Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. – М.: Медицина, 1990. – 494 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ., 2009. – 312 с. Бортфельд С.А. Двигательные расстройства и лечебная физкультура при ДЦП. – М.: Медицина. – 1995. – 240 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. – 3-е изд., перераб. – М.: Наука, 1992. – 576 с. Герасименко М.Ю. и др Физические факторы в комплексной реабилитации больных с ОНМК / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2011 №6 – с.51-54 Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. – М.: Эйдос Медиа. – 2002. – 832 с. Григорьева В.Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография / В.Н. Григорьева, М.С. Ковязина, А.Ш. Тхостов. – Н. Новгород: «Издательство Нижегородский государственный медицинской академии», 2012. – 324 с. Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. – М.: Медицинская литература. – 2011. – 296 с. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 304 с. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника. – М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1997. – 400 с. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. – М.: Миклош, 2003. – 173 с. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах // Методическое руководство. – СПб.: издательство СПбМАПО. – 2010. – 24 с. Кирьянова В.В. Новые возможности современной физиотерапии в нейрореабилитации / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2013 №5 –с.42- 44 Кит Луис. Рефлексотерапия. Полное руководство. – М.: Кладезь., 2009. – 399 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно – методическое пособие для врачей / Под ред. К.В.Лядова – М.: Издательство «Советский спорт»2013. – 384 с. Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Ковальчук В.В., Скоромец А.А. Оценка эффективности физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2007 №6 –с.16-18 Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М.: Медицина., 1998. – 304 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие– Ростов на Дону: Издательство ЮФУ 2010. – 296 с. Колесниченко И.П., Охотникова А.А., Колесниченко С.М. и др. Восстановительное лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях специализированного санатория. – СПб.: «Феникс», 2009. – 240 с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы физиотерапии. /Л.А.Комарова, Л.А.Терентьева, Г.И. Егорова. - Рига: Зинатне, 1986. – 175с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечения. / Л.А.Комарова, Г.И. Егорова– СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1994. – 223с. Костенко Е.В., Батышева Т.Т., Рябухина О.В., Петрова Л.В., Бойко А.Н. Современные методы лечения спастического мышечного тонуса с применением ботулинотерапии. Методическое руководство. – М.: Реал Тайм. – 2011. – 112 с. Леманн-Хорн Ф., Лудольф А. Лечение заболеваний нервной системы. – М.: МЕДпресс-информ. – 2005. – 528 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Лобов А.Н. и др. Принципы медицинской реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на стационарном этапе восстановительного лечения / Реабилитационная помощь – М.:.2011 №1(15) –с.13-15 Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В.А. Сорокоумова. – СПб.: Санкт-Петербург, 2009. – 88 с. Миненков, А.А. Сочетание физических факторов при различных заболеваниях: пособие для врачей. / А.А. Миненков, Э.М.Орехова, Ф.Е. Горбунов [и др.]. - М., 1996. – 21с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Организационно – методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России– М.:Практическая онкология №1 (5) 2001., 14 – 17 с. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. 5-е изд., перер. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2012. – 368 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2009. – 864 с. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»., 2005. – 744 с. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №1705н от 29 декабря 2012г «Опорядке оказания медицинской реабилитации» Райхель Г. Терапевтическое руководство спастичность-дистония / Герхард Райхель. – Международное медицинское издательство Бремен: УНИ-МЕД (Лондон, Бостон)., 2013. – 216 с. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. – М.: ГЭОТАР-Медиа., 2008. – 64 с. Синдром верхнего мотонейрона: под ред. Завалишина И.А., Осадчих А.И., Власова Я.В. – Самарское отделение Литфонда. – 2005. – 440 с. Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – 8-е изд., перераб. – СПб.: Политехника. – 2012. – 623 с. Скупченко В.В. Мозг-Движение-Синергетика. – Владивосток.: Издательство Дальневосточного ун-та. – 1999. – 220 с. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. – М.: Медицина, 1991. – 320 с. Суслина З.А., Фонякин А.В., Герсакина В.В. и др. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. – 304 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Хайман Н.Н. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином (краткое руководство для врачей). – СПб., 2000. – 24 с. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта: Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2006 №4 –с.43-45 Цогоев А.С., Качан А.Т. Акупунктура расстройств мочеиспускания и двигательных нарушений. – СПб.: СПбМАПО., 1996. – 19 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Школа здоровья. Жизнь после инсульта. Руководство для врачей / под ред. Скворцовой В.И. – М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2008. – 208 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Barolin J.S. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company, 1996. – 1160 р. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. – WB Saunders Company. – 1996. – 230 p. Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: a 10-year followup study / J.M. Maroto Montero, R. Artigao Ramirez, M.D. Morales Duran, C. de Pablo Zarzosa, V. Abraira // Rev. Esp. Cardiol. 2007. – № 58. – P. 1181 – 1187. Cardiac rehabilitation is associated with an improvement in C-reactive protein levels in both men and women with cardiovascular disease / T. Caulin-Glaser // Eur. J. Cardivasc. Nurs. 2009. – № 2. – P. 153 – 162. Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention / P. Dendale, J. Berger, D. Hansen, J. Vaes, E. Benit, M. Weymans // Eur. J. Cardivasc. Nurs. 2005. – № 4. – P. 113 – 116. Dobkin B.N., Thompson A.J. In: Neurology in Clinical Practice. – W.G. Bradley et al. (eds.): Chapter 54. Butterworth-Heinemann, 2000. – 2624 р. Gibon B., Burton C. Neurorehabilitation. – guide, 2000. – 722 р. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. – P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. – 824 р. Lundy-Ekman L. Neuroscience. Fundamentals for rehabilitation. – 2002. – 512 p. Physical Medicine & Rehabilitation. Principles and practice. 4th edition / Lippincott Williams & Wilkins., 2005. – 1926 p. Ware J., Snow K., Keller S. SF – 12: How to score the SF – 12 Physical & Mental health Summary Scales. – Quality Metric, 2000. – 127 р. Интернет-ресурсы
Данный блок поддерживает скрол*