...
Общие основы лечебной физкультуры. Лечебная физическая культура (ЛФК) — составная часть медицинской реабилитации больных, метод комплексной функциональной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций систем и органов организма, сегментов опорно-двигательного аппарата, профилактику вторичных осложнений, развитие компенсаторно-приспособительных реакций органов и систем с помощью дозированного движения. ЛФК является методом естественно-биологического содержания, в основе которого лежит использование основной биологической функции организма – движения. Часто термин ЛФК в медицинской литературе подменяется другими: кинезитерапия (от греческого слова kinesis – движение, therapia – лечение), мототерапия (от латинского motus) миокинезотерапия, кинотерапия и другие. Роль кинезиотерапии заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденная гиподинамия приводит к быстрой гипотрофии мышц, значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функции сердечно-сосудистой и других систем, снижению общей адаптационной способности организма. Кинезитерапию можно разделить на активную и пассивную. Активная кинезитерапия характеризуется активным и сознательным участием больного, который выполняет волевые движения. Пассивная кинезитерапия охватывает формы и средства, при которых пациент не осуществляет волевых движений, происходит имитация движений за счет других лиц или аппаратов, либо осуществляется механическое воздействие (массаж). ЛФК относится к неспецифическим терапевтическим факторам. В результате участия нейрогуморального механизма регуляции функций в ответной реакции организма на физические упражнения ЛФК выступает как метод общего воздействия на весь организм больного. При этом учитываются особенности избирательного влияния физических упражнений на разные функции организма. ЛФК обладает патогенетической направленностью. Двигательная деятельность человека является результатом сложных, прежде всего условных рефлексов, возникающих в процессе онтогенетического развития. На основе знаний о формировании безусловных и условно-рефлекторных связей при возникновении движений базируются все методы кинезитерапии. Осуществление нервно-рефлекторного механизма движения требует создания определенных оптимальных условий на всех уровнях системы: функциональное состояние тканей и нервно-мышечного аппарата, состояние субординированных саморегирулирующихся подсистем (рефлекторные связи различного уровня), морфофункциональное состояние ЦНС, состояние вегетативного обеспечения движения. Моторная активность – необходимое условие нормального функционирования и совершенствования всех важнейших систем организма, в том числе внутренних органов. Моторный анализатор структурно связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы. Двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает и центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации деятельности надпочечников и других желез внутренней секреции, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в т.ч. за счет про приовисцеральных и моторно-висцеральных связей (зоны Макензи). Выключение этих связей, функциональное или морфологическое, приводит к разрегулированию моторно-висцеральных соотношений. Патология нервно-регуляторных механизмов начинается с нарушения обратных связей. В патологических состояниях тип обратной связи может меняться, извращаться, что приводит к резкой дисгармонии физиологических функций, особенно в аппарате дыхания и кровообращения. Поэтому задача ЛФК заключается прежде всего в восстановлении примата моторики, подчиняющей себе все вегетативные функции и системы организма. Проприоцепторы, т. е. моторный анализатор, обладают большим трофическим влиянием. Это доказывается как негативным методом – фактом возникновения гипокинетического синдрома при выключении проприоцептивной афферентации, так и позитивным – возобновление проприоцептивных влияний способствует восстановлению нормальных физиологических функций. Происходит местное улучшение трофических и регенераторных процессов в мышечной ткани, усиливается приток крови к ней, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей. Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. ЛФК является методом активной функциональной терапии, позволяя максимально включить нарушенную функцию в процесс реабилитации. Поскольку движение является сложным рефлекторным актом, в результате многократной систематически повторяющейся и постепенно повышающейся физической нагрузки в организме человека возникают функциональные биохимические и структурные изменения. Педагогический процесс по целенаправленному достижению указанных изменений носит название тренировки. Суммируясь в результате систематических занятий физическими упражнениями, нейрофизиологические следы обусловливают перестройку всех основных функций на более высокий уровень. На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы применения кинезотерапии: Раннее начало применение методик ЛФК. Для сохранения активности нервно-мышечного аппарата, вегетативных реакций, двигательных функций занятия начинают сразу же после стабилизации вегетативных функций. Целенаправленность и дифференцированность методик. При составлении программы кинезотерапии учитывают индивидуальные особенности пациента, его физиологические, психологические особенности. Цели и задачи реабилитационной программы выбираются на основе характера и стадии течения имеющейся у пациента патологии, оценки функционального дефекта с учетом общей реабилитационной цели и прогноза. Адекватность нагрузки - эффективность тренировки напрямую зависит от использования адекватного по силе и длительности для данного конкретного больного раздражителя (физической нагрузки). Занятия по ЛФК должны быть регулярными и систематичными, постоянно корректируемыми по нагрузке, моторной плотности, продолжительности и средствам в соответствии с растущими морфо-функциональными возможностями пациента. Контролируемость переносимости нагрузки и эффективности занятий. Активное вовлечение пациента Комплексность – разнообразие применяемых средств ЛФК, рациональное сочетание их с другими реабилитационными медикаментозными и немедикаментозными технологиями, участие в решении социально-адаптационных задач. В ЛФК следует различать тренировку общую и тренировку специальную. Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений. Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (например, дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при артрозах и т.п.). Результатом тренировки любого вида должно быть восстановление, коррекция или формирование нового двигательного динамического стереотипа, формирование и поддержание нового двигательного навыка. Следует учитывать, что формирование новых динамических стереотипов происходит на базе существующих, что обязывает учитывать последовательность развития различных моторных функций в процессе онтогенетического развития. Кроме того, двигательные навыки имеют программируемый характер, что позволяет запускать ранее усвоенные и закрепленные навыки с помощью ключевых упражнений. Кинезитерапевтическая тренировка динамического стереотипа приводит не только к совершенствованию локомоторного акта, но и к совершенствованию кортико-кортикальных, кортико-висцеральных и висцеро-моторных связей. Нормальный динамический моторно-висцеральный стереотип характеризуется доминантой моторики, которая может быть восстановлена систематическими и регулярными физическими упражнениями. Это проявится в повышении регуляторных и общих адаптационных резервов организма. Таким образом, в целом, тренировка должна приводить к улучшению двигательного и соматического состояния больного, обеспечению его максимально возможной дееспособности и самообслуживания, компенсации стойко утраченных функций. Основное средство ЛФК – физическое упражнение, используемое с лечебной целью. Существует несколько классификаций физических упражнений. Физические упражнения подразделяются на общеразвивающие (общеукрепляющие) и специальные. Общеукрепляющие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма, тогда как специальные решают локальные задачи. Одни и те же упражнения в контексте решаемых задач могут являться как специальными, так и общеразвивающими. Обычно, специальные упражнения применяют в сочетании с общеразвивающими. По анатомическому признаку физические упражнения подразделяют на упражнения для: а) мелких мышечных групп (кисти, стопы, лица); б) средних мышечных групп (шеи, предплечья, голени, плеча, бедра и др.); в) крупных мышечных групп (верхних и нижних конечностей, туловища). Это деление оправданно, поскольку величина нагрузки зависит от количества мышечной массы, участвующей в упражнениях. Пассивные упражнения – выполняются за счет усилия методиста или специального аппарата СРМ (аппарат пассивной разработки) без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные упражнения назначают на самых ранних стадиях реабилитации для профилактики трофических нарушений и тугоподвижности в суставах, а также в случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным. Пассивно-активными упражнениями называют такие, при которых больной помогает инструктору произвести пассивные движения, а активно-пассивными — при которых инструктор оказывает сопротивление активно выполняемому больным движению. Активные упражнения – упражнения, которые больной выполняет самостоятельно, контролируя мышечное усилие, направление и амплитуду движения произвольно, в соответствии с поставленной задачей. По характеру мышечного сокращения физические упражнения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). В зависимости от режима мышечного сокращения и вида выполняемой работы скелетные мышцы могут сокращаться в концентрическом, эксцентрическом и изометрическом режимах. Концентрическое сокращение сопровождается укорочением мышцы, а места прикрепления сближаются, например укорочение m.biceps brachialis при сгибании руки к плечу. Тренировки в концентрическом режиме сокращения мышц позволяют преодолевать гравитационное и внешнее сопротивление. Наиболее часто используются для восстановления силы и объема мышц конечностей и туловища. Эксцентрическое сокращение происходит при растягивании, удлинении мышцы, например удлинение m.biceps brachialis при плавном разгибании в локтевом суставе с отягощением. Тренировки в эксцентрическом режиме оказывают большее влияние на развитие мышечной массы и силы в сравнении с другими видами мышечных сокращений. Однако чрезмерные неконтролируемые эксцентрические тренировки нередко приводят к микротравмам мышц, сухожилий или мест прикрепления сухожилий к кости. Изометрическое сокращение развивается в мышце, длина которой не изменяется, но напряжение усиливается, например m.biceps brachialis при удержании груза на вытянутых руках. Существуют три основных вида мышечной работы: статическая (изометрическое сокращение); преодолевающая динамическая (концентрическое сокращение); уступающая динамическая (эксцентрическое сокращение); Преодолевающая динамическая работа мышц приводит к тренировке выносливости и общей работоспособности организма, а статическая и уступающая динамическая – выполняется для увеличения массы мышц, их объема и силы. Активные статические упражнения (изометрический режим) – используются для профилактики гипотонии и гипотрофии мышц. Гиподинамия и гипотония в сочетании со снижением нервно-мышечной активности приводят к развитию гипотрофии, в результате чего уменьшается площадь поперечного сечения мышцы и количество функционирующих капилляров. У здорового человека снижение мышечной массы в первые недели пребывания на строгом постельном режиме составляет 1-1,5% за каждый день и достигает за 2 недели до 50% от общей мышечной массы. Изометрические упражнения мобилизирующие влияют на нервно-мышечный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций, являясь основными для реабилитации пациентов после травм. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических сокращений продолжительностью от 3-5 до 7 секунд. Большая продолжительность экспозиции может сопровождаться задержкой дыхания во время напряжения и учащением пульса и дыхания в паузу. Активные динамические упражнения позволяют восстанавливать подвижность в суставах (гибкость), силу, выносливость, координацию движений. Наиболее распространены динамические движения, при которых происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц, т. е. приводятся в движение суставы конечности или туловища (позвоночного столба). Упражнения в произвольном расслаблении мышц применяются в ЛФК достаточно широко и могут быть использованы: а) в качестве специальных упражнений, способствующих оптимизации функций аппарата циркуляции; б) в качестве средства, расширяющего диапазон моторных навыков, умений и качеств больного и, наконец, в) в качестве средства, способствующего снижению уровня общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной физкультуры. Поэтому целесообразно применять упражнения в произвольном расслаблении мышц непосредственно после упражнений, связанных с усилием и напряжением мышечных групп. Отличительной физиологической особенностью упражнений в произвольном расслаблении мышц является их отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппарата всецело подчинена ЦНС: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц, причем полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине и степени развившегося тормозного процесса. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т. е. с устранением силы тяжести, силы трения, реактивных мышечных сил. Для этого используют облегченные положения, водную среду, специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Упражнения в облегченных условиях применяют на ранних этапах реабилитации, при выраженном болевом синдроме, при ограничении подвижности суставов, мышечной слабости, снижении переносимости нагрузки. Для усложнения движений используют гимнастические предметы (гантели, утяжелители, мячи и др.), гимнастические снаряды и тренажеры. Для затруднения мышечного сокращения также могут быть использованы движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым инструктором. Причем дозированное сопротивление может быть осуществлено на разных этапах движения: в начале, в середине и в конце. Выполнение движения в более сложных условиях делает процесс тренировки более результативным, способствует формированию нового динамического стереотипа. Упражнения с отягощением, дозированным сопротивлением, сложнокоординационные упражнения позволяют рекрутировать большое количество двигательных единиц в работу. Дыхательные упражнения – применяют с целью улучшения легочной вентиляции и укрепление основных дыхательных мышц, предупреждения легочных осложнений (гипостатическая пневмония, ателектазы и др.), а также для снижения физической нагрузки во время и после занятия ЛФК. Все дыхательные упражнения можно подразделить на: динамические, статические и дренажные. Статические осуществляются только при участии основной дыхательной мускулатуры: диафрагмы и межреберных мышц. Динамические дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища. Постуральные упражнения – коррекция положением. Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей или туловища в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений (лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики и др.). Задача коррекции положением — профилактика или устранение деформации в одном или нескольких суставах или в группе мышц, а также создание условий, физиологически благоприятных для восстановления всех видов и устранения патологических синкинезий и синергий. Идеомоторные упражнения (воображаемые) – заключаются в представлении пациентом о сокращении конкретной мышцы или выполнении конкретного движения. Подобные упражнения применяют при нарушениях чувствительности и моторики при заболеваниях нервной системы, при лечении травмы опорно-двигательного аппарата в стадии иммобилизации. По данным функциональной МРТ выполнение идеомоторных упражнений сопровождается возбуждением тех же зон коры головного мозга, что и при выполнении активных движений. Основной формой применения ЛФК является процедура лечебной гимнастики (ЛГ). Выделяют три метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный. ЛГ в форме индивидуальной гимнастики назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а так же в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено по причине нарушений речи, праксиса, гнозиса. Групповая гимнастика назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы. Комплектование групп осуществляется в основном по нозологическому принципу. Группы могут быть малые (3-5 человек) и большие (8-15 человек). Продолжительность занятий от 7-10мин у постели больного до 30-45мин в группах. Каждая процедура ЛГ состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. В вводном разделе используют элементарные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп с целью подготовки организма к выполнению общей нагрузки. Основной раздел занимает от 50 до 80% времени, предназначенного для проведения процедуры. Задача этого раздела — реализация частной методики ЛФК путем сочетания элементов общей и специальной тренировки. Заключительный раздел характеризуется снижением обще-физиологической нагрузки за счет использования облегченных упражнений в чередовании их с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление. Определение параметров нагрузки осуществляется с учетом соматоскопических, антропометрических данных, а также результатов функциональных проб. Выбирается исходное положение, как определяющий фактор дозирования нагрузки и моторная плотность занятия. Во время занятия общую нагрузку постепенно усиливают, затем снижают. Постепенного нарастания физической нагрузки достигают путем изменения исходного положения (лежа, сидя, стоя), подбора упражнений для мелких, средних и крупных мышечных групп, усложнения упражнений, увеличения амплитуды движений, степени мышечного напряжения, скорости движения, использования дыхательных упражнений и упражнений, направленных на расслабление мышц туловища и конечностей. Наибольший подъем общей нагрузки должен приходиться на середину процедуры. Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, совокупности двигательной активности пациента в течение дня. Правильное назначение и использование соответствующего режима движения способствует всемерной мобилизации и стимуляции защитных приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим в процессе комплексной реабилитации физическим и нервно-психическим нагрузкам. Рациональный режим движения должен строиться на следующих принципах: а) стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем; б) содействие перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС; в) адекватность физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; г) постепенная адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке; д) рациональное сочетание и целесообразная последовательность применения ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных с оптимальным их чередованием. На этапах стационарной медицинской реабилитации используют постельный, палатный, свободный двигательные режимы. Постельный режим (режим покоя) предполагает пребывание пациента в горизонтальном положении в течение дня. Данный режим можно разделить на две фазы: режим постельный строгий и режим постельный облегченный (расширенный) с постепенным расширением двигательной активности больного (повороты, положение сидя в постели и др.). В настоящее время во всем мире существует тенденция к минимизации времени пребывания пациента на строгом постельном режиме. Содержание режима: постоянное пребывание в постели, чаще в положении лежа на спине или полусидя (с опорой спиной о подушку или приподнятый головной конец кровати). При общем удовлетворительном состоянии допускаются: а) активные, спокойные повороты в пределах постели; б) кратковременное (2—3 раза в день по 5—30 мин) пребывание в постели в положении сидя; в) активный прием пищи и самообслуживание. Полупостельный (палатный) режим предусматривает пребывание пациента в положении сидя с опущенными ногами с опорой на пол, стоя и ходьбу по палате. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при переводе в положение сидя на ногах пациента должны быть компрессионные чулки. Палатный режим предполагает пребывание пациента в положении сидя до 50 % времени дня. Утреннюю гигиеническую гимнастику и ЛГ разрешают по показаниям. Свободный режим готовит пациента к выполнению бытовых нагрузок. Предполагается свободное перемещение по отделению, по лестнице, прогулки на воздухе. Отдельные методики кинезотерапии. Существуют методики индивидуальной кинезотерапии, разработанные на основе опыта и интуиции отдельных специалистов, но в последствии ставшие известными во всем мире. К числу завоевавших наибольшую популярность относится метод дозированного сопротивления совершаемому движению с целью усиления проприоцепции, который называется методом проприоцептивного нейромышечного облегчения (PNF). Это направление кинезотерапии предложенное еще в 50-х годах прошлого века сотрудником института Кайзера в Калифорнии доктором Кабатом, получило в дальнейшем интенсивное развитие. Теоретической основой данного направления служит положение о том, что путем усиления проприоцептивной афферентации можно реактивизировать двигательные центры, восстановить нервные связи на разных этажах ЦНС (эффект «проторения»). Движение в суставе с противодействием сопровождается возбуждением расположенных в мышцах и суставах глубоких рецепторов с последующим максимальным возбуждением двигательных центров и активизацией всех функциональных резервов в области данного сустава. С целью более полного вовлечения мышечных волокон во время упражнения используют сложные движения в косой плоскости с элементами вращения. Противодействие, которое оказывает врач при выполнении пациентом упражнения, служит фактором достижения мощной проприоцептивной импульсации, следующей в двигательные центры. Многократное повторение движения в процессе занятия, как полагают авторы методики, может по принципу компенсации привести к созданию новых двигательных связей или к восстановлению нервной проводимости, а включение более сильных («сохранных») мышц влияет на усиление активности ослабленных мышечных групп. Методика PNF предполагает использование таких терминов, как «схема движения». Схема движения регламентирует исходное положение и направление движения, а образец движения характеризует способ выполнения упражнения. Важным аспектом является также расположение рук методиста: при правильном захвате его руки оказывают противодействие движению, раздражая путем давления кожные рецепторы тех мышечных групп, которые совершают сокращение. Перед началом каждого движения с целью усиления проприоцепторной импульсации методист осуществляет пассивное растяжение тех мышц, которые будут участвовать в движении, а заканчивает движение максимальным напряжением (изометрическим сокращением) мышечных групп, принимавших участие в движении. Методика PNF применяется у пациентов с вялыми и спастическими параличами, обусловленными поражением центральной или периферической нервной системы, не используется у детей и противопоказана при выраженном сколиозе. При выполнении упражнений пациент должен концентрировать внимание и активно взаимодействовать с методистом, поэтому данную методику не применяют у пациентов с когнитивными расстройствами и при нарушениях сознания. Не менее распространена методика Бобат-терапии, разработанная супругами Бобат в 50-х годах прошлого столетия. Эта методика направлена на выработку целенаправленных произвольных движений и использует приемы торможения синергий и патологических поз в сочетании со стимулированием нормальных автоматических двигательных реакций. В основу методики положены следующие два принципа. Первый: необходимо нормализовать мышечный тонус. Это достигается использованием движений, рефлекторно препятствующих повышению тонуса. Например, пассивная наружная ротация плеча с одновременным разгибанием в локтевом суставе препятствует спастической внутренней ротации плеча. С помощью такого подхода удается предотвратить массивные синергии (например, сгибание руки во всех суставах одновременно) и концентрировать усилия на выработке конкретного изолированного движения (например, разгибание пальцев). Второй принцип – облегчить полезные автоматические реакции, такие, как защитное разгибание или сохранение равновесия. Это достигается тренировками и сенсорной стимуляцией. На основе рефлекторных упражнений базируется также Войт-терапия. Онтогенетическая закономерность развития функциональной системы движения используется для коррекции ее расстройств. Войт терапия пользуется понятием рефлекторная локомоция, которая активируется «рефлексогенным» путем. В контексте рефлекторной локомоции понятие «рефлекс» означает не вид нейронального управления, а относится к применяемым с лечебной целью внешним раздражениям и определенным, всегда «автоматически» возникающим двигательным реакциям на них. При рефлекторной локомоции происходит координированная, ритмичная активация всей скелетной мускулатуры и активация различных уровней ЦНС. За счет терапевтического применения рефлекторной локомоции у пациентов активируются спонтанные бессознательно используемые в повседневных движениях двигательные навыки. Профессор Войта предполагал, что благодаря многократному вызыванию у пациента этих «рефлексообразных» движений происходит «разблокирование» или «повторная прокладка» функционально блокированных нервных связей. Методика оказывает комплексное воздействие и может применяться уже в остром периоде заболевания. Гидрокинезотерапия – это одна из форм ЛФК, проводимая в условиях водной среды. Рекомендуется в том случае, когда есть необходимость увеличения объема мышечной активности и амплитуды движения в суставах без увеличения общей нагрузки на организм. Она проводится в форме ЛГ в воде (индивидуально или в группе), свободного плавания и игр в воде. Использование физических упражнений в водной среде с терапевтической целью основывается на следующих факторах: Гидростатическое давление. Физиологический эффект этого давления проявляется в нескольких направлениях. Давление на грудную клетку и переднюю брюшную стенку способствуют полному выдоху. Кровообращение дополнительно затрудняется вследствие усиленного оттока крови к сердцу (компрессия поверхностных кровеносных сосудов и относительный застой крови в ограниченном торакальном пространстве), что способствует увеличению МОК. Компрессия на периферические сосуды облегчает отток крови, что благотворно влияет на больных с заболеваниями вен нижних конечностей. Компрессия гидростатическим давлением через проприоцепцию создает чувство уверенности и стабильности в суставах нижних конечностей. Уплотнение воды при выполнении упражнений создает противодействие движению, что используется для увеличения нагрузки на мышцы и повышения выносливости определенных групп. Укрепляющее действие на мышцы оказывает также упражнения, выполняемые последовательно в водной среде и вне ее. Контраст в силовой нагрузке на мышцы, возникающий при переводе сегмента конечности из водной среды в воздушную, способствует их укреплению. Эффект потери веса используют при парезах и параличах. Под водой даже минимальные мышечные сокращения могут осуществить полные движения. Поэтому в воде возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолеваются противодействие ригидных периартикулярных тканей. Водная среда облегчает не только кинематику движений в суставах, но и локомоторные функции – перемещение тела и ходьбу. Температура воды 36-37 градусов снижает тонус мышц и воздействуют релаксирующе на спастические сокращенные группы. При различных спастических состояниях движения в теплой воде совершаются значительно свободнее, в большем объеме и с лучшей координацией. Теплая вода улучшает кровообращение, трофику и способствует уменьшению отеков, снижает болевой синдром за счет расслабления мышц. Водная среда с температурой 34-30 градусов и ниже повышает обмен веществ (например, используется при артрозах, ожирении), стимулирует нервную систему, тренирует сердечно-сосудистую систему, способствует закаливанию организма. ФУ в прохладной воде используются в случаях, когда необходимо восстановление нормального тонуса и силы мышц. Соприкосновение с телом большой массы воды способствует его охлаждению, потери тепла стимулируют процесс теплообмена. В ответ на раздражение терморецепторов кожи изменяется просвет кровеносных сосудов, проницаемость стенок капилляров, происходит усиление лимфо- и кровообращения, раскрытие резервных капилляров, усиливается интенсивность обмена веществ. Сопротивление воды, оказываемое трением, можно использовать в качестве элемента дозировки при нагрузке. Для увеличения сопротивления при упражнениях можно использовать вспомогательные средства (ласты, гантели, мячи, пенопластовые поплавки). Механотерапия. Это метод для восстановления или компенсации нарушенных функций и систем с использованием аппаратов (технических средств), облегчающих движения или наоборот требующих одномоментных усилий для их выполнения. Как одна из форм ЛФК она применяется в комплексе с другими методами реабилитации. Основу механотерапии составляют дозированные, ритмические повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах и приборах. Применение тренажеров помогает точно дозировать нагрузку по продолжительности и интенсивности, амплитуде движения в зависимости от функционального состояния пациента. Подобно упражнениям, тренажеры делят по анатомическому принципу на устройства для верхних, нижних конечностей, туловища и т.п. По объему вовлеченных в работу мышечных групп и сложности выполняемого движения выделяют тренажеры для локального воздействия и глобальных двигательных актов (например, роботизированные ортезы). По активности участия пациента в выполняемом движении, все механотерапевтические средства делят на: аппараты активного действия (тренажеры); пассивного действия; активно-пассивные действия (Thera, Motomed), прикроватные и стационарные; ортопедические аппараты (роботизированная механотерапия). В зависимости от прилагаемого усилия, влияния на кардиореспираторную систему, режима мышечного сокращения, которое сопровождает занятие на тренажере, их делят на циклические (концентрическое, изотоническое, изокинетическое сокращение в аэробном режиме работы) и силовые. При разделении тренажеров по функциональному тренингу учитывают их преимущественное влияние на физиологические процессы. Циклические тренажеры используют наиболее часто для тренировки выносливости и двигательного стереотипа; силовые тренажеры артрологические комплексы с обратной связью – для воздействия на мышечный тонус, силу и растяжимость мышц, подвижность суставов, мышечный баланс; стабилоплатформы применяют для восстановления устойчивости тела, позы в вертикальном положении; для восстановления функции руки наиболее эффективны специальные аппараты для разработки мелкой моторики и всей верхней конечности; ходьбы – бегущие дорожки с подвесными системами. В настоящее время отдают предпочтение тренажерам, в которых сочетаются несколько факторов. Большинство современных тренажеров оборудовано дисплеями для контроля процесса тренировки с выведением на экран основных параметров гемодинамики. Кроме того, они позволяют создавать и вести карты пациентов, немало важную роль играющую в оценке и объективизации эффективности реабилитационного процесса. В реабилитационных тренажерах используют пневматическую технологию. Ее преимущество – это точная дозировка нагрузки, обеспечение биомеханики движения. При начале движения нагрузка понижается, тем самым помогая сдвинуть рычаг с места, и пациенту не нужно делать рывковое движения для инициации движения. При дальнейшей амплитуде нагрузка плавно возрастает, приспосабливаясь к работе мышц. При опускании рычагов включаются эксцентрики, устраняющие сопротивление и позволяющие без каких-либо усилий опустить вес. Использование подобных технологий делает тренажеры безопасными, снижая риск травматизации мышц, связочно-суставного аппарата. Для решения сложных реабилитационных проблем при отсутствии/временной невозможности мышечной активности применяют аппараты пассивного действия, которые самостоятельно задают движения сустава от внешнего источника (электропривод). Их можно использовать на всех этапах лечения, начиная с самого раннего периода заболевания. Основная задача CPM-терапии – увеличение подвижности в изолированном суставе – решается дозированным растяжением мягких параартикулярных тканей при максимальном мышечном расслаблении. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение производится по индивидуальной подобранной программе (с определением амплитуды, скорости, времени воздействия) без активного сокращения околосуставных мышц. При ряде патологий из-за слабости мышц туловища, конечностей, нарушений равновесия в вертикальном положении нарушается мобильность. В этом случае, при лечении ослабленных и тяжелобольных пациентов, применение тренажеров активного действия неприемлемо. В то же время, больные с постельным режимом нуждаются в регулярной физической нагрузке для предотвращения вторичных осложнений (пневмонии, пролежни, нарушения функции тазовых органов, тромбозы), связанных с фактической иммобилизацией. Широкое внедрение роботизированной механотерапии в современную медицину и реабилитацию кардинально изменило тактику ведения таких больных, позволив проводить их вертикализацию в максимально возможные ранние сроки. Для решения проблем вертикализации пациента используют комбинированный вертикализатор «Erigo». Этот комплекс позволяет осуществить раннюю вертикализацию пациентов, одновременно запуская роботизированный степпер, программируемую электромиостимуляцию мышц нижних конечностей. Во все периоды восстановления у всех больных, независимо от уровня и степени повреждения, тренировки на циклических аппаратах в виде велотренировок конечностей, тренировок в пассивной ходьбе способствуют активизации и восстановлению мышечного баланса в паретичных мышцах. Циклические тренировки в сочетании с электромиостимуляцией в первую очередь воздействуют на адаптацию сердечно-сосудистой и мышечной систем к новым двигательным условиям. Поэтому подбор тренирующих параметров оценивают по достижению стабильной гемодинамики в вертикальном положении тела, увеличению мышечной массы в области бедра, повышению толерантности к нагрузкам, нарастанию объема движения в суставах. Достижение адаптации пациента к 10-15 минутному пребыванию в коляске независимо от уровня травмы и степени моторного дефицита дает возможность приступить к тренировке в ходьбе в роботизированном ортопедическом комплексе Locomat. Комплекс обеспечивает внешнее механическое управление движениями нижних конечностей независимо от уровня контроля движения самим пациентом. Проведение таких тренировок способствует восстановлению самостоятельной двигательной активности у пациентов. Роботизация комплекса обеспечивает безопасность тренировки, снижает риск травматизации связочно-суставного аппарата. Занятия с помощью комплекса Locomat проводят профилактику и лечение дистрофических процессов в мягких тканях, остеопороза, способствуют сохранению подвижности суставов, дают мощную афферентную стимуляцию и формируют правильный стереотип ходьбы. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что механотерапия не в состоянии воспроизвести всего многообразия движений, совершаемых волевыми движениями больного. Улучшение движения наступает не за счет усовершенствования условно-рефлекторной деятельности, а за счет аппарата механотерапии. Больные не принимают достаточно активного участия в восстановительном процессе. Движения, совершаемые с помощью механотерапевтических аппаратов, не могут заменить физических упражнений. Посредством движений с использованием механотерапевтических аппаратов не могут быть выработаны двигательные стереотипы, не создается навыков прикладного характера. Упражнения на аппаратах не заменяют, не конкурируют и не противоречат основным принципам ЛФК. Применение современных тренажеров расширяет возможности двигательной реабилитации, повышает мотивацию к занятиям даже у тяжелых больных с выраженными когнитивными и психоэмоциональными расстройствами. Эрготерапия и Трудотерапия. Деятельность, направленная на социально-бытовую реабилитацию лиц, нуждающихся по состоянию здоровья в помощи при уходе за собой и при выполнении трудовой деятельности объединяются в понятие оккупационной деятельности. Термин оккупациональная терапия происходит от англ. occupational therapy – лечение занятием. Оккупациональная терапия собирает информацию о самообслуживании и проведении трудовой деятельности пациентов, разрабатывая стратегию их максимальной адаптации к среде или приспособления среды к нуждам пациента. Оккупациональная терапия может пользоваться различными методами, чтобы помочь пациенту восстановить независимый образ жизни. Это могут быть средства медицинской реабилитации, социальной адаптации, использование вспомогательных средств для адаптации среды. Одним из методов оккупациональной терапии является эрготерапия. Термин «Эрготерапия» в буквальном переводе с греческого языка означает «трудотерапия» или «лечение трудом, работой» (греч. ἔργο — «труд» или «работа», и θεραπεία — «лечение»). В России традиционно используется термин Трудотерапия – восстановление нарушенных функций с помощью специальных подобранных трудовых процессов. Трудовой процесс включает в себя восприятие различных раздражителей, обладающих информационной значимостью, анализ поступившей информации, формирование программы действий и их реализация. Позитивный результат закрепляет определенную структуру операций, и формируется динамический стереотип. Существует три вида трудотерапии: общеукрепляющая – повышает жизненный тонус, создает психологические предпосылки для восстановления трудоспособности; восстановительная – направлена на профилактику двигательных расстройств и восстановление утраченных функций; профессиональная – восстанавливает нарушенные производственные навыки или формирует новый динамический стереотип работы, проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. Трудовая деятельность способствует восстановлению, формированию и развитию психических функций. Активная работа мышц, рефлекторно воздействуя на вегетативную систему, вызывает изменения в деятельности внутренних органов. При этом улучшается обмен веществ, нормализуется дыхание, сон, аппетит, повышается иммунологическая устойчивость организма, нормализуется эмоциональный тонус больных, оказывается положительное влияние на формирование круга ценностных ориентаций и потребностей больных. Цель же эрготерапии – не только восстановление трудовых навыков, но и способствование максимальному восстановлению нервно-психосоматических и двигательных функций, и, если это оказывается невозможным – адаптировать людей к самостоятельной жизни в обществе, обходиться в повседневной жизни без помощи посторонних: в быту и на работе. Таким образом, эрготерапия – исцеление через деятельность, сравнима с трудотерапией, хотя это понятие гораздо шире, а методика проведения процедуры более усовершенствована. Эрготерапия – является разделом клинической медицины, изучающей методы и средства, направленные на восстановление двигательной активности людей с ограниченными способностями. Эрготерапия – это не просто специальная лечебная гимнастика, направленная на тренировку мелкой моторики и координации. Она включает в себя знания по нескольким специальностям - психологии, педагогике, социологии, биомеханике и физической терапии. При помощи эрготерапии улучшаются не только двигательные, но и когнитивные и эмоциональные возможности. Для эрготерапии характерен комплексный и индивидуальный подход к пациенту. Эрготерапевта интересует не только состояние пациента и характер его заболевания. В таком лечении имеет значение все – окружение человека, образ его жизни до болезни, личные склонности и увлечения, уровень интеллекта. Все это очень важно, поскольку задача эрготерапии – улучшить качество жизни, позволить человеку вернуться к обычной деятельности, дать ему возможность не только самостоятельно обслуживать себя, начать работать, но и разнообразить свой досуг. Исходя из этого, кабинеты бытовой адаптации в отделениях реабилитации должны иметь все необходимые предметы, которыми пользуется человек в домашней обстановке: наборы столовых предметов, бытовые, хозяйственные, прикладные предметы, предметы личной гигиены; должны быть оборудованы специальными кухнями, специальными приспособлениями для ванных комнат, туалетов, передвижными столами и стендами для тренировки бытовых навыков. Занятия проводятся индивидуально или в малых группах (5-7человек). Продолжительность занятий не превышает 30-45 мин с перерывами на отдых. Кроме занятий в кабинете получают задание для самостоятельных тренировок в свободное время. Больные привлекаются к полному или частичному самообслуживанию в течение дня. На поздних этапах реабилитации занятия проводятся по сценариям различных бытовых сюжетов, имитирующих поведение больного в повседневной жизни: бытовые действия по самообслуживанию (умывание, душ, ванна, чистка зубов), питание (еда ложкой, питье из стакана), освоение одежды (одевание, застегивание пуговиц, шнуровка ботинок), освоение бытовых навыков (письмо, замки и ручки, выключатели элетроэнергии, водо- и газоснабжения), освоение навыков передвижения в быту (ходьба, лестницы, транспорт). Массаж. Массаж — метод профилактики и лечения, в основе которого лежит совокупность приемов механического воздействия на различные участки поверхности тела пациента, производимого руками массажиста или специальными аппаратами. Массаж оказывает рефлекторное воздействие по типу кожно висцерального рефлекса на ткани и отдельные органы и в целом на весь организм. Установлена связь между кожными раздражениями и изменениями в висцеральных органах. Так, массажные приемы механически удаляют с кожи отторгающиеся клетки эпидермиса, улучшают секреторную функцию потовых и сальных желез, активизируют лимфо- и кровообращение кожи, что, в свою очередь, улучшает ее питание и повышает ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям. Массажные приемы повышают также и кожно-мышечный тонус, что делает кожу эластичной, улучшают местный обмен, что оказывает воздействие и на общий обмен. Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды). Повышая обменные процессы в организме, усиливая выделение жира из жировых депо, массаж способствует «сгоранию» жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани. Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Массажные движения значительно усиливают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж вызывает у здоровых людей незначительное повышение (на 10—15 мм рт. ст.) систолического артериального давления. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более обильное орошение кровью не только массируемого участка, но (рефлекторно) и на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью и происходит как бы кислородная терапия тканей. Помимо прямого воздействия на лимфу массаж оказывает рефлекторное влияние на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов. Изменение тонуса лимфатических сосудов в ту или иную сторону может изменить количество активно циркулирующей крови. Важно учитывать и то обстоятельство, что ускорение крово- и лимфотока при массаже не только способствует рассасыванию продуктов воспаления и ликвидации застоя, но значительно улучшает тканевой обмен, повышает фагоцитарные свойства крови. При этом улучшается деятельность печени и почек, усиливается общий обмен. Под влиянием массажа повышается эластичность мышечных волокон, их сократительная функция, замедляется мышечная гипотрофия. Массажные действия оказывают значительное влияние также на окислительно-восстановительные процессы в мышцах, увеличивая приток кислорода и улучшая ассимиляторную функцию клеток мышечной ткани. Массаж способствует повышению работоспособности мышц, при этом ускоряется восстановление работоспособности после усиленной физической нагрузки. Особенно эффективное повышение работоспособности утомленных мышц наблюдается при массаже мышц, не принимавших участие в активной деятельности. Это объясняется возникновением под влиянием массажа в неработающих мышцах афферентных импульсов, которые, попадая в ЦНС, повышают возбудимость и функциональное состояние ткани мозга. Поэтому в борьбе с утомлением отдельных сегментов туловища или конечностей целесообразно массировать не уставшие мышцы, а мышцы, не принимавшие непосредственного участия в работе. Массаж оказывает существенное влияние на суставной аппарат: происходит улучшение кровоснабжения сустава и периартикулярных тканей, укрепляется сумочно-связочный аппарат сустава, ускоряется рассасывание суставного выпота. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность сухожильно-связочного аппарата и амплитуда движений в суставах. Массаж активирует секрецию синовиальной оболочки, способствует рассасыванию отеков. Массаж предупреждает развитие последствий микротравматизации суставов, спортивной и производственной травм, приводящих к артрозо-артритам. В восстановительном лечении повреждений и заболеваний локомоторного аппарата массаж является непременным методом комплексного лечения — он стимулирует регенеративно-репаративные процессы предупреждает развитие атрофии, тугоподвижности и контрактур, способствует быстрому восстановлению функции. Массаж улучшает функциональную способность ЦНС, усиливает ее регулирующую и координирующую функцию, стимулирует регенеративные процессы и процессы восстановления функции периферических нервов. Возбудимость нервной системы в зависимости от ее исходного функционального состояния и методики массажа может понижаться или повышаться. В механизме действия массажа на организм пациента определяющая роль принадлежит нервной системе с ее богатым рецепторным, воспринимающим аппаратом, заложенным в различных тканях и органах. Под действием массажных приемов происходит первый этап трансформации механической энергии в энергию нервного воздействия, дающего начало сложной цепи рефлекторных реакций. Изменяя характер, силу и продолжительность массажного воздействия, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую нервную возбудимость, улучшать трофику тканей. Метамерные взаимоотношения между внутренними органами и кожей объясняют возможность возникновения метамерных и сегментарно-рефлекторных реакций в организме. К таким реакциям относятся висцерокожные (зоны Захарьина-Геда), висцеромоторные (зоны Макензи), висцеровисцеральные и другие рефлексы. Воздействуя приемами массажа на рефлексогенные зоны, богатые вегетативной иннервацией и связанные с кожей метамерными взаимоотношениями, можно оказывать рефлекторное терапевтическое воздействие на патологически измененную деятельность различных тканей и внутренних органов. Так, массаж области грудной клетки вызывает легочно-кожный рефлекс, который увеличивает подвижность грудной клетки, способствуя тем самым лучшему отхождению мокроты (при заболевании органов дыхания). При этом увеличивается глубина дыхания, нормализуется ритм дыхания. Исследования показывают и существование взаимной связи между деятельностью всей мускулатуры тела и пищеварительным трактом. Воздействуя массажными приемами на мышечную систему, можно добиться стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Таким образом, массаж может явиться профилактическим средством, которое помогает восстанавливать измененные функции различных органов и систем, а также воздействовать на весь организм в целом, усиливая его защитные и регуляторные функции. Общая методика массажа. Наиболее приемлемой и отвечающей лечебным целям оказалась классификация приемов, предложенная А. Ф. Вербовым (1963). В ее основе лежат основные и вспомогательные приемы массажа. К основным приемам относятся растирание, разминание, вибрация и поглаживание. Каждый из них имеет вспомогательные приемы, которые, сохраняя сущность основного движения, предоставляют возможность получить наибольший эффект применительно к особенностям анатомической конфигурации массируемой области. Поглаживание — основной массажный прием, заключающийся в скольжении руки по коже, которая не должна при этом сдвигаться в складки. Этот прием оказывает положительное влияние на трофику кожи: усиливает ее обменную функцию, повышая кожно-мышечный тонус, сократительную функцию кожных мышц, что делает кожу эластичной и упругой. При выполнении поглаживания усиливается капиллярное кровообращение, о чем свидетельствуют повышение местной температуры кожи, ее гиперемия. Поглаживание также оказывает значительное тонизирующее и тренирующее воздействие на сосуды. В зависимости от методики применения, а также от дозировки массажных приемов, поглаживание может оказывать успокаивающее или возбуждающее действие на ЦНС, повышать или понижать возбудимость нервных проводников. Применяя поглаживание в области рефлексогенных областей (шейно-затылочная и верхне-грудная и др.), а также рецепторных зон (зоны Захарьина — Геда, Макензи и др.), получаем возможность оказывать рефлекторное терапевтическое воздействие на патологически измененную деятельность различных тканей и внутренних органов. Поглаживание может оказывать обезболивающее и выраженное рассасывающее действие. Применение поглаживания дает возможность активизировать тканевый обмен. Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях, а также в уменьшении отложений в тканях. Растирание может рассматриваться как вариант поглаживания, однако этот массажный прием имеет более глубокое действие и оказывает преимущественное влияние на подкожную клетчатку и соединительнотканные структуры, фасции, капсулу сустава, связки, апоневроз. Растирание, действуя значительно энергичнее, чем поглаживание, способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов, спаек при сращениях кожи с подлежащими тканями, усилению притока крови к тканям и в связи с этим улучшению их питания. Вызывая усиленную гиперемию, растирание содействует также более усиленному всасыванию размельченных, разрыхленных, патологических отложений в тканях — в коже, подкожно-жировой клетчатке, слизистых сумках, в периартикулярных тканях сустава по ходу сухожильных влагалищ. Растирание возбуждает сократительную функцию мышц, повышает их тонус. Энергичное растирание по уходу нервных стволов или в местах выхода нервных окончаний на поверхность вызывает понижение нервной возбудимости. Растирание является подготовкой к разминанию, в зависимости от показаний может быть поверхностным и глубоким. Сила давления при растирании тем больше, чем больше угол между пальцами массирующей руки и массируемой поверхностью; растирание производится медленнее, чем поглаживание; его следует комбинировать с поглаживанием при наличии патологических отложений с целью ускорения их удаления из тканей. Разминание представляет собой один из наиболее сложных по своему выполнению основных массажных приемов, используется преимущественно для воздействия на мышечную ткань и сопоставим по механизму действия с пассивной гимнастикой и электромиостимуляцией. При разминании более, чем при растирании, повышается тонус мышц, усиливается их сократительная функция. Этот прием является как бы пассивной гимнастикой для мышц; вот почему он широко применяется при функциональной недостаточности мышц, если тонус их понижен. При разминании повышается кровоснабжение массируемого участка, усиливается гиперемия, что способствует более энергичному рассасыванию патологических отложений в тканях, а также опорожнению лимфатических кровеносных сосудов. Разминание применяется на ограниченных участках при массаже плоских мышц (межреберные, лопаточные), рубцовых сращениях, спайках, а также на больших поверхностях (область бедра, спины). При выполнении разминания необходимо следить за тем, чтобы мышцы массируемой конечности были возможно более расслаблены, сама же конечность хорошо была фиксирована. Плохая фиксация массируемых частей тела будет мешать расслаблению мышц и усиливать болевой синдром. Разминание может производиться как в восходящем, так и в нисходящем направлении. При выполнении разминания следует помнить о повышенной чувствительности тканей (кожа, мышцы) в области задней поверхности шеи, внутренней поверхности плеча и бедра. Начинать массаж надо с легких и поверхностных разминаний и только после нескольких массажных процедур (после некоторой адаптации тканей) переходить к более энергичному и глубокому разминанию. Разминание должно проводиться медленно, а также плавно, ритмично, без рывков, резкого дергания, перекручивания мышц; после разминания должно следовать поглаживание. Сущность вибрации состоит в передаче массируемой части тела колебательных движений. Действие вибрации не ограничивается только местом применения раздражения. Оно может распространяться далеко по периферии, а также вглубь, вызывая разнообразные ответные реакции организма. Вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях висцеро-висцеральных рефлексов. Обладая выраженным рефлекторным действием, вибрация, особенно механическая, вызывает усиление, а иногда и восстановление угасших глубоких рефлексов (Щербак). Вибрация улучшает сократительную функцию мышц, а также и трофику тканей, улучшает сосудистый тонус, может оказывать выраженное обезболивающее и даже анестезирующее воздействие. Под влиянием вибрации может понижаться возбудимость нервно-мышечного аппарата сердца, а также тонус сосудов, снижаться артериальное давление, усиливаться моторная и секреторная деятельность желудка, а также перистальтика кишечника, могут активизироваться регенеративные процессы, например, сокращаться сроки образования костной мозоли при переломах трубчатых костей. Следует различать два вида вибрации: непрерывистую и прерывистую. Существуют противопоказания к отдельным приемам массажа, определяемые состоянием конкретного пациента. Кроме того, существуют общие противопоказания к проведению массажа: острое течение процесса; локальные и распространенные гнойно-септические процессы; острый тромбофлебит; специфические инфекционные заболевания; патология внутренних органов в стадии декомпенсации Виды и средства массажа. В зависимости от поставленной цели и методики проведения массажа следует различать гигиенический лечебный, спортивный и косметический массажи. Каждый из перечисленных видов подразделяется в свою очередь на определенные подвиды, исходя из поставленных задач. В медицинской реабилитации применяют различные виды лечебного массажа. Лечебный массаж является, особенно в сочетании с различными средствами ЛФК, активной формой функциональной терапии. Он широко применяется на всех этапах реабилитационного лечения: стационар - поликлиника - санаторно-курортное лечение; направлен также на предупреждение заболеваний, сохранение работоспособности организма, укрепление здоровья. Одна из разновидностей лечебного массажа – сегментарно-рефлекторный массаж по методике, предложенной А. Е. Щербаком. В основе этого массажа лежит использование особенностей сегментарного строения тела: раздражение кожных рецепторов определенных зон оказывает воздействие на внутренние органы и системы организма, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга. Сегментарно-рефлекторный массаж отличается от классического прежде всего тем, что он осуществляется не в зоне пораженного органа, а в зоне отраженной боли (зоны Захарьина-Геда). При нем применяют все приемы классического массажа - поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа является точечный массаж, при котором массируют локальные сегменты тела. При этом выбор точек определяется их функциональной активностью и их топографическим соответствием проекции проходящих в тканях нервных стволов и сосудисто-нервных пучков. Воздействие на точку стимулирует или успокаивает (в зависимости от способа воздействия) вегетативную нервную систему, усиливает артериальное кровоснабжение, регулирует трофику тканей, деятельность желез внутренней секреции, снижает болевые проявления и нервно-мышечное напряжение. Пальцевым надавливанием на строго определенные точки можно дозированно, избирательно и направленно воздействовать на функции различных органов и систем. Аппаратный массаж применяют при всех видах лечебного массажа. Его разновидностями являются вибрационный массаж, гидромассаж, вакуумный массаж и др. Вибрационный массаж представляет собой способ лечения с помощью механических колебаний (вибрационных движений) определенных участков тела, обусловленных воздействием различных аппаратов. Последние подразделяются на аппараты для общей вибрации (вибрационные «стул», «платформы» и мн. др.) и аппараты местного вибрационного воздействия на определенные сегменты тела («Вибромассаж ВП», автомассажер «Тонус» и мн. др.). Вакуумный массаж характеризуется механическими воздействиями на ткани повышенного и пониженного давления воздуха, создаваемого в специальных аппаратах, которые прикладываются к телу пациента. Аппараты позволяют оказывать воздействие стабильно на одном участке тела, а также использовать лабильную методику, передвигая аппарат. Возможно сочетание лабильной и стабильной методик. Синокардиальный массаж представляет собой разновидность вакуумного массажа, при котором осуществляется ритмичное сдавливание определенных зон конечности воздушными волнами переменного давления. При этом ритм импульсов давления на ткани совершается в соответствии с ритмом сокращения сердца. Периостальный массаж называется также «давящим массажем». Воздействие осуществляют кончиком или фалангами пальца на костных выступах или на местах, на которых поверхностно лежащие ткани фиксированы к кости и не покрыты толстым слоем тканей. Проводиться давление с разной степенью интенсивности, затем сильные разглаживающие движения. Для воздействия на различные органы описаны лечебные поля, которые являются местами проекции соответствующего органа. Соединительно-тканный массаж – при заболеваниях внутренних органов возникает повышение тонуса соединительной ткани между кожей и подкожным слоем и фасцией и собственно в фасциях туловища и конечностей. Воздействие осуществляют кончиками 3 и 4 пальцев. Различают три вида техники – кожную, подкожную и фасциальную. При всех формах техники производят раздражение натяжением. Массаж подразделяется на общий и частный. При общем массаже массируется все тело. Продолжительность процедуры зависит от размера поверхности массируемого тела и от выраженности мышечных групп. Под частным массажем подразумевается массирование отдельных сегментов тела (например, нижних конечностей и спины или области грудной клетки и верхних конечностей и др.). В настоящее время массаж применяют на всех этапах медицинской реабилитации больных, в комплексном восстановительном лечении подострых и хронических заболеваний органов кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и мн. др. Массаж назначают как средство первичной и вторичной профилактики для восстановления работоспособности при умственном и физическом утомлении и борьбы с профессиональными заболеваниями, как гигиеническое средство и как средство физического совершенствования. 2.2. Физиотерапия в медицинской реабилитации