Расчет стратификации риска принято проводить по стандартным шкалам, которые должны объединять наиболее значимые факторы сосудистого риска и обладать высокой прогностической ценностью. Широкое применение получили Европейские шкалы стратификации сердечно-сосудистых заболеваний и смерти: SCORE и Фрамингемская шкала, учитывающие в качестве основных факторов риска возраст, систолическое АД, уровень общего холестерина и пол. Предполагалось, что определение группы риска (низкий, умеренный, высокий и очень высокий) и проведение профилактических мероприятий в зависимости от группы риска приведет к снижению развития инфарктов, инсультов и смерти от сердечно-сосудистых событий в дальнейшем. Проведенный расчет риска среди руководящего состава МЧС России выявил преобладание умеренного и высокого риска (Рис.1), что определяет необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий.
&hide_Cookie=yes)
Рис.1. Кардиоваскулярный риск по шкале SCORE у специалистов управленческого профиля МЧС России.
В тоже время результаты многоцентровых исследований по использованию имеющихся шкал показали их недостаточную прогностическую ценность. Большинство пациентов с развившимися кардиоваскулярными заболеваниями имели низкий риск и следовательно не получали рекомендаций по профилактике. Таким образом, поиск новых биомаркеров и способов расчета риска развития сосудистых заболеваний является актуальной задачей.
Основной причиной развития цереброваскулярных заболеваний является атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий. Имеются данные, подтверждающие связь уровня общего ХС и ХС-ЛПНП с толщиной комплексна интима- медиа (КИМ) и развитием атеросклеротических бляшек (АСБ), а также сведения о влиянии артериального давления (АД) на развитие атеросклероза (АС). Однако, уровень холестерина и АД, включенные в стандартные шкалы стратификации риска являются непрямыми маркерами атеросклероза. Основными ультразвуковыми маркерами атеросклероза являются толщина КИМ и наличие АСБ в сонных артериях [3, 4]. Несколько больших эпидемиологических исследований показали тесную связь толщины КИМ и наличия АСБ в сонных артериях с развитием цереброваскулярных заболеваний, что позволяет предлагать включить эти показатели в расчет стратификации риска.
Дислипидемия, на протяжении многих лет рассматривается как основной фактор риска развития атеросклероза, в связи с чем, показатель общего холестерина введен в общепринятые шкалы стратификации сосудистого риска. В то же время 26 летний анализ использования Фрамингемской шкалы показал, что уровень общего холестерина был одинаковым у 80% пациентов перенесших инфаркт миокарда и не имевших инфаркта. Накапливаются данные об отсутствии строгой зависимости между уровнем общего холестерина и развитием атеросклероза, в связи с чем, все больше исследований направлено на изучение взаимосвязи отдельных фракций липидов и апобелков с развитием атеросклероза и определения их прогностической значимости.
Представления о значительной роли гипергомоцистеинемии и хронического воспалении в развитии АС приобретают все больше сторонников. Обнаружение того, что hsСРБ и ЛП-ФЛА2 активно синтезируются в местах атеросклеротических повреждений и оказывают множественные проатерогенные и протромботические эффекты позволяет рекомендовать использование маркеры неспецифического воспаления для оценки степени тяжести атеросклероза и, в особенности, для оценки риска ишемического инсульта.
Роль АГ в развитии инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивных расстройств сосудистого генеза доказана множеством клинических исследований. В тоже время оценка риска только по уровню офисного систолического АД является недостаточной. По данным некоторых исследований наиболее важен уровень систолического АД, другие исследователи выявили связи как с уровнем систолического АД, так и с уровнем диастолического АД. Для развития цереброваскулярных заболеваний имеет значение, как повышение АД, так и его снижение. В ряде исследований показано, что для прогноза развития цереброваскулярных заболеваний более ценным является суточное мониторирование АД (СМАД) по сравнению с измерениями на приеме у врача. Существенным фактором для развития цереброваскулярных заболеваний являются показатели циркадной динамики АД – ночного снижения и утреннего подъема. Таким образом, включенное в шкалу SCORE значение только уровня систолического АД является недостаточным для прогноза развития цереброваскулярных заболеваний и должно быть дополнено показателями суточного мониторирования АД.
Широкое внедрение в практику магнитно-резонансной томографии кардинально изменило наши представления о развитии цереброваскулярных заболеваний. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и мелкоочаговое поражение (немые инфаркты) наблюдаются у 80% популяции в возрасте старше 60 лет. Эти нарушения часто выявляются при отсутствии какой-либо неврологической симптоматики, в тоже время клиническое значение микро-очагового поражения белого вещества мозга определяется его взаимосвязью с развитием инсульта и нарушением когнитивных функций в дальнейшем. Таким образом, необходимо как можно раньше, в период скрытой фазы, выявлять наличие микро-очаговых изменений головного мозга сосудистого генеза и факторы, повлиявшие на их развитие с целью ранней профилактики развития инсультов и сосудистой деменции.