2.1. Алгоритмы лабораторной диагностики при сосудистой патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС
Среди медицинских проблем, связанных с пострадавшими при ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний занимает центральное место. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о лидирующей роли патологии сердечно-сосудистой системы у ЛПА на ЧАЭС, которая была диагностирована у 58,1 % обследованных. В последние годы наблюдается постепенный рост числа лиц с хронической патологией сосудов и нарастание ИБС. Кроме того, заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются одной из основных причин смерти ЛПА [11]. Патогенез сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации, остается спорным, что затрудняет выделение наиболее значимых диагностических критериев, которые позволили бы следить за динамикой процесса, проводить патогенетическую терапию и оценивать эффективность лечения. То, что ионизирующее излучение оказывает воздействие на состояние сосудов, у большинства исследователей не вызывает сомнений, однако, характер этого воздействия до сих пор является предметом дискуссии. Некоторые авторы пишут о повреждающем действии радиации на кровеносные сосуды, что приводит к развитию гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Сообщается о раннем развитии атеросклероза сонных артерий и большой частоте ГБ и ИБС среди ликвидаторов. Доминирующей сопутствующей патологией при заболеваниях ССС у ЛПА является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), что дает основание предполагать общие механизмы развития патологии сосудов, как головного мозга, так и сердца. Предполагается, что важную роль в развитии сосудистой патологии играют малые дозы радиации. Многолетние исследования, проводимые во ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, выявили у ликвидаторов последствий аварии специфические молекулярные механизмы воздействия малых доз радиации на эндотелий сосудов, который реализуются в его активации и повреждении и возникновении дисфункции эндотелия, а значит и в развитии сосудистой патологии. В то же время, недостаточно данных, позволяющих однозначно связать варианты сосудистой патологии с маркёрами эндотелиальной дисфункции и повреждения эндотелия. Решение этой проблемы, которая является недостаточно разработанной как в нашей стране, так и за рубежом, позволит обосновать мероприятия по профилактике сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
В связи с тем, что нарушения коронарного и мозгового кровообращения развиваются либо на фоне атеросклеротического и гипертонического повреждения сосудов, либо вследствие изменения сосудистого тонуса выявление механизмов сосудистой патологии основывается на исследовании тех параметров обмена веществ, которые лежат в основе развития атеросклероза, нарушения проницаемости и интактности сосудистого эндотелия, регуляции тонуса сосудов. В связи с этим у ЛПА с сосудистой патологией – ишемической болезнью сердца (ИБС) и хроническими нарушениями мозгового кровообращения (ХНМК) были исследованы параметры системы гемостаза, фибринолиза, липидного обмена, обмена гомоцистеина, процессов свободнорадикального окисления, реакций воспаления, состояния эндотелия.
Оценка дислипопротеинемии как фактора риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у ЛПА
Одним из основных факторов развития патологии сосудов, бесспорно, считается атеросклероз, к формированию которого приводят нарушения липидного обмена. Диагностическая значимость показателей липидного обмена и определение их атерогенности, в основном, исследуются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В многочисленных эпидемиологических исследованиях убедительно была показана связь между уровнем холестерина в плазме крови и развитием ИБС. При цереброваскулярных заболеваниях таких исследований значительно меньше, однако, они также демонстрируют этиологическую роль атеросклероза и дислипидемий при сосудистых заболеваниях головного мозга. По современным представлениям оценка атерогенности не ограничивается определением общего холестерина, а включает определение содержания холестерина различных классов липопротеинов, триглицеридов, апобелков липопротеинов, окисленных форм липопротеинов, а также маркёров воспалительного процесса. Это связано с установленным самостоятельным значением этих параметров, как факторов риска развития атеросклероза. Риск атерогенности возрастает при низких уровнях липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемии, увеличении содержания липопротеина (а) - ЛП(а). Особая роль в увеличении риска атеросклероза принадлежит окисленным липопротеинам-ок.ЛП, которые подвергаются атаке свободными радикалами.
С целью выяснения роли нарушений липидного обмена у ЛПА в развитии сосудистых заболеваний нами были исследованы следующие параметры липидного обмена: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов высокой (ХС-ЛПВП), низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА), апобелок А1 (апоА1) и апобелок В (апоВ). Все показатели были определены в сыворотке крови ЛПА с диагнозами ИБС и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).
Характер изменений липидного обмена был аналогичным для обеих обследованных групп. В целом можно говорить об умеренно выраженных атерогенных сдвигах. У 68 % ЛПА была выявлена дислипидемия. Содержание холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов в среднем в обеих группах оставалось в пределах нормы. Распределение значений при этом показало, что у 40,5 % ЛПА содержание холестерина превышало верхнюю границу нормы, но только у 10,1 % этот показатель превышал 7,0 ммоль/л. Уровень ХС-ЛПВП был снижен у 29,8 % ЛПА. У половины пациентов обеих групп коэффициент атерогенности был выше 3,6, у остальных в пределах нормальных значений или повышен незначительно. Заметными оказались изменения в содержании и соотношении апобелков липопротеинов. Если в обеих группах уровень апоА1, белка ЛПВП, был у всех обследованных в пределах нормальных величин, то апоВ, белок ЛПНП и ЛПОНП, уровень которого рассматривается как самостоятельный фактор риска атеросклероза, имел повышенные значения у 68 % больных в группе ЛПА. Вследствие этого отношение апоА1 к апоВ у большинства пациентов обеих групп было ниже 1,5. Возрастание уровня апоВ не во всех случаях сопровождалось достоверным увеличением содержания в сыворотке ЛПА ЛПНП и ЛПОНП – основных апоВ содержащих липопротеинов. Возможно, что увеличение уровня данного показателя обусловлено липопротеинами промежуточной плотности, ремнантами ЛПОНП или патологическими формами липопротеинов, образование которых формирует дополнительные пути развития атеросклероза сосудов. Достоверных различий между группами по показателям, характеризующим липидный обмен, выявлено не было.