Современные принципы лечения ОЛБ в специализированном стационаре схематически представлены в таблице 5.1.
При легкой степени ОЛБ (доза общего внешнего облучения до 2 Гр) и при невозможности госпитализации достаточно 2-месячного клинико-лабораторного амбулаторного наблюдения больных по месту жительства для контроля состояния их здоровья и верификации дозы облучения различными методами. Около 20-25% из этой когорты лиц вследствие несовершенства методов и ошибок дозиметрии или индивидуальных особенностей могут продемонстрировать снижение содержания в крови нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов, что потребует обязательной госпитализации и лечения. Возможны интеркурентные инфекционные осложнения.
Таблица 5.1. Схема лечебных мероприятий при ОЛБ различной степени тяжести
&hide_Cookie=yes)
* При сочетании с распространенными поражениями кожи (β-облучение) с поражением подкожной клетчатки и мышц и т.д. (α-, n°-облучение) дезинтоксикация может понадобиться при лечении пораженных с любой степенью ОЛБ или даже только при МЛП.
Обозначения: ТАКМ, HLA-идент. – трансплантация аллогенного костного мозга идентичного по антигенам гистосовместимости системы HLA; ГРФ – гемопоэтические ростовые факторы; Г-КСФ – гранулоцитарные колонии стимулирующий фактор (G-CSF), ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальные колонии стимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-3 – интерлейкин-3 (IL-3); ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Раннее обязательное лечение пациентов проводят при ОЛБ II-IV степени, т.е. при облучении свыше 2 Гр. Всех больных госпитализируют и изолируют, обеспечив асептический режим пребывания.
Для всех госпитализированных обязательны профилактика и лечение экзо- и эндогенных инфекционных и геморрагических осложнений: селективная деконтаминация кишечника и целенаправленные назначения антибиотиков широкого спектра действия, противовирусных и антигрибковых препаратов, регулярные введения иммуноглобулинов, адекватная заместительная терапия компонентами крови.
По показаниям базовую терапию расширяют и при ОЛБ с тяжелыми проявлениями поражения слизистых ЖКТ проводят полное адекватное парентеральное питание, активную коррекцию метаболических и водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную терапию, лечат синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ауто- и изоиммунизацию.
При местных лучевых поражениях проводят профилактику и лечение инфекционных и геморрагических осложнений, применяют дезагреганты и антикоагулянты, средства, улучшающие кровоснабжение и уменьшающие отек, используют различные стимуляторы и ростовые факторы. Хороший эффект достигается использованием аэрозольных препаратов (лиоксанол, лиоксазоль).
Возникшие пузыри не вскрывают, а изолируют стерильными повязками, как и раневые поверхности после отторжения их покрышки; эрозии и язвы лечат противоожоговой мазью.
В большинстве случаев оперативные вмешательства проводят до развития или после стихания проявлений костно-мозгового синдрома ОЛБ, так как ранние ампутации, некротомии или некрэктомии уменьшают интоксикацию, способствуют выздоровлению. Раневые дефекты закрывают с помощью кожной аутопластики, свободной или на сосудистой ножке. Наилучший эффект дает микрохирургическая техника пластических операций.
Для сокращения общего времени цитопении при ОЛБ II-III ст. применяют гемопоэтические ростовые факторы: гранулоцитарные либо гранулоцитарно-макрофагальные колонии стимулирующие факторы (Г-КСФ, ГМ-КСФ). При ничтожном числе оставшихся жизнеспособными родоначальных кроветворных клеток для ускорения дифференциации и пролиферации клеток предшественниц показано сочетание Интерлейкина-3 (ИЛ-3) и Г-КСФ или ГМКСФ (возможно с HLA-идентичной пересадкой костного мозга, но только при равномерном гамма-облучении в диапазоне доз 10-15 Гр).
Опыт лечения ОЛБ с применением современных средств поддерживающей и заместительной терапии показывает возможность достаточно долгого сохранения жизни, что обеспечивает выживание пациентов при облучении в дозах до 8 и даже 10 Гр, т.е. с возможностью восстановления собственного кроветворения. Использование ростковых факторов в дополнение к базовой терапии увеличивает общую эффективность лечения.
Применение трансплантаций костного мозга из-за серьезных, вплоть до смертельных, иммунологических осложнений и большой токсичности иммунодепрессантов, необходимых при аллогенных пересадках, ограничено. Однако за рубежом все еще существуют рекомендации введения пересадок костного мозга в комплекс терапии при внешнем облучении в дозах свыше 6 Гр. При этом для снижения степени выраженности иммунологических эффектов при неполностью HLA-совместимых пересадках рекомендуют использовать дополнительную иммуносупрессию циклофосфаном.
Превышение дозы 15 Гр, скорее всего, приведет к смерти практически во всех случаях из-за обширных ожогов, тяжелого поражения слизистых ЖКТ, бронхолегочной системы и т.д. Тем не менее, эти больные требуют полноценного лечения и ухода с акцентом на применение средств симптоматической терапии.