Анкета для сбора медико-гигиенических сведений у специалистов ГПС с факторами риска развития остеопенического синдрома, проходящих углубленное обследование в клинике № 1 ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России
I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ФИО___________________________________________________________________________
Возраст (полных лет) ______________________
- Место рождения___________________________________________________________________
- Стаж проживания в Санкт-Петербурге, лет _____
- Семейное положение: холост, женат, замужем, разведен(а)
- Должность ____________________________________________________________________
- Стаж боевой работы, лет______________
II. УСЛОВИЯ РАБОТЫ
- Режим работы (ежедневный, сутки через трое, другой)
- Среднее количество боевых выездов в неделю_________
- Последний выезд (дата)_____________
- Каким профессиональным вредностям Вы подвергаетесь: отсутствуют, физические, химические, механические, психологические, другие ______________
- Какой характер работы преобладает (умственный, физический, смешанный)
- Интенсивность нагрузок:
- эмоциональных (низкая, средняя, высокая)
- физических (низкая, средняя, высокая)
- Работоспособность:
- умственная (низкая, средняя, высокая)
- физическая (низкая, средняя, высокая)
- Ваша двигательная активность во время работы: высокая (более 50% рабочего времени), средней степени (примерно 50% рабочего времени), низкая (примерно 30% рабочего времени), очень низкая (около 10-20% рабочего времени), практически отсутствует (менее 10% рабочего времени)
- Занимаетесь ли Вы физической подготовкой, как часто (регулярно, от случая к случаю, не занимаюсь)
- Степень усталости к концу рабочего дня (не устаю, незначительно, средней степени, сильно)
- Через какое время от начала рабочего дня Вы начинаете чувствовать усталость (в час.)
- Через какое время после рабочего дня проходит усталость (не устаю, сразу после работы, через 1-2 часа, через 3 и более часов, к утру после ночного отдыха, не проходит).
III. ОБРАЗ ЖИЗНИ
- Курите ли Вы (никогда не курил, бросил, больше не курю, бросал, но снова закурил, курю)
- Если Вы курите, то сколько сигарет в день (до 5 шт., 6-10 шт., 11-20 шт., более 20 шт.)
- Стаж курения (менее 3-х лет, от 3 до 5 лет, более 5 лет)
- Если Вы бросили курить, то сколько лет назад _
- Как часто Вы употребляете алкоголь (не употребляю, 1 раз в месяц, 1-2 раза в месяц, 1 раз в неделю, 2-3 раза в неделю, ежедневно)
- Какие спиртные напитки предпочитаете (крепкие, слабые, любые)
- Частота простудными заболеваниями (количество раз в год)______________
- Жалобы на состояние здоровья:
- одышка в покое
- одышка при физической нагрузке
- кашель
- боли в области сердца
- боли в животе
- боли в суставах
- Ваш рост_____см, масса тела____кг
- Делаете ли Вы ежедневную физзарядку (да, ежедневно; 2-3 раза в неделю; 1 раз в неделю; нет, не делаю)
- Занимаетесь ли Вы спортом (да, нет), каким и как часто (сколько раз в неделю, продолжительность занятий)
___________________________________________________________
- Сколько километров в день проходите пешком (менее 1 км, 1-2 км, 2-5 км, более 5 км)
- Как Вы считаете, в плане двигательной активности Вы ведете малоподвижный или активный образ жизни
- Прием пищи во время дежурства:
- количество приемов пищи (одноразовое, двухразовое, трехразовое, другое)
- особенности питания (смешанное, преимущественно мясное, преимущественно растительное, другое)
- пища (домашняя, столовая, полуфабрикаты, другое)
- пища разогретая или холодная
- прием пищи (в столовой, на рабочем месте, другое)
- Прием пищи дома:
- количество приемов пищи (одноразовое, двухразовое, трехразовое, другое)
- особенности питания (смешанное, преимущественно мясное, преимущественно растительное, другое)
- пища (домашняя, столовая, полуфабрикаты, другое)
- пища разогретая или холодная
- прием пищи (дома, в столовой, другое)
- Прием БАДП, витаминно-минеральных комплексов в течение последних 2-х лет (да, нет)
Если да, то какие____________
- Какие медицинские препараты принимал в течение последнего месяца________________
- Имеются ли в анамнезе переломы и какие_________________________________________
- Есть ли боли в спине, появляющиеся при неловком движении, поднятии тяжести______
- Уменьшился ли рост более чем на 2 см за год или на 4 см за всю жизнь________________
- Изменилась ли фигура (спина стала «круглой»), а ходьба или пребывание в одном положении вызывают утомляемость_________________________________________________
- Имеется ли кровотечение и подвижность зубов при их чистке зубной щеткой_______________
- Какое количество зубов повреждено кариесом____________________________________
- Какое количество зубов удалено________________________________________________
Дата _____________ Подпись