Глава 1. Патофизиологические механизмы развития церероваскулярной патологии у лиц с синдромом обструктивного апноэ во сне

Нарушения дыхания во сне являются широко распространенными, часто не диагностируются и в тоже время приводят к серьезным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы.

Нарушения дыхания во сне бывают 2 типов – центральное и обструктивное апноэ. Центральное апноэ связано с нарушением работы центра вдоха, расположенного в стволе головного мозга и встречается относительно редко. Обструктивное апноэ во сне – заболевание, проявляющиеся часто повторяющимся частичным (гипопноэ) или полным (апноэ) спадением верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к значительному снижению или полному блокированию прохождения воздуха в легкие. Высокая вероятность развития обструктивного апноэ во сне объясняется некоторыми анатомическими и физиологическими особенностями строения глотки (рис.1). Глотка не имеет жесткого костного каркаса и образована мышцами. Во время сна тонус этих мышц закономерно падает, особенно в фазу быстрых движений глаз (БДГ), для которой характерна полная мышечная релаксация и сновидения. Дополнительными условиями, приводящими к сужению глотки, являются ограничение просвета глотки за счет избыточных мягких тканей внутри глотки (например, увеличенные небные миндалины), или вне ее (например, отложение жира на шее), чрезмерное падение тонуса мышц (например, прием седативных препаратов, алкоголя). Сочетание этих факторов может приводить к сужению глотки с существенным затруднением прохождения воздуха в легкие при дыхании, что обычно сопровождается храпом. До определенного предела мышцам глотки удается препятствовать спадению глотки. Однако, когда сужение глотки становится критическим, при попытке вдоха происходит полное закрытие верхних дыхательных путей и возникают остановки дыхания во время сна (обструктивное апноэ) или неполное закрытие глотки (гипопноэ). Принято относить к апноэ полное прекращение потока воздуха, длящееся более 10 сек, к гипопноэ – снижение ороназального потока более чем на 30 % от исходного, длящееся более 10 секунд. Гипопноэ и апноэ сопровождается снижением содержания кислорода в крови. И гипоксия, и гиперкапния являются причиной микроактиваций. Микроактивации в сочетании с продолжающимися усилиями вдохнуть воздух вызывают движения во сне, кратковременное пробуждение пациента, или переход из более глубокой стадии сна в поверхностную, и происходит вдох. Попытка вдохнуть через закрытые дыхательные пути приводит к значительному падению давления в грудной клетке, что воздействует на внутренние барорецепторы и оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Рис. 1. Механизм развития синдрома обструктивного апноэ сна.

Негативное давление воздуха, создаваемое легкими в суженных дыхательных путях вызывает их спадение.

Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность синдрома обструктивного апноэ составляет:

1-3 % - в популяции

9-10 % - в возрасте старше 35 лет

20-50 % - у пациентов с ГБ, ИБС, ОНМК

8:1 - соотношение мужчин и женщин

Наиболее частой причиной развития обструктивного апноэ является ожирение. Апноэ во время сна оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья и продолжительность жизни пациентов. Возможные осложнения включают артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, легочную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, инсульт, нейропсихические проблемы, нарушения мышления, сексуальные расстройства, дорожно-транспортные происшествия вследствие дневной сонливости и засыпания за рулем.

Исследование по изучению повреждения головного мозга в зависимости от индекса апноэ/гипопноэ показало (табл.1), что при ИАГ более 15 отмечается выраженный рост количества мелких очаговых изменений в белом веществе головного мозга и распространенность лейкоареоза [5], что подтверждает роль СОАС в развитии цереброваскулярных заболеваний.

Таблица 1. Распространенность немых лакунарных инфарктов (ЛИ) и лейкоареоза (ЛА) в зависимости от индекса апноэ/гипопноэ

В 1988 году по инициативе авторитетных ученых Конгрессом США было принято решение о создании Национальной Комиссией по исследованию расстройств сна. В 1993 году был опубликован отчет под названием: «Проснись, Америка: предупреждение нации о проблемах сна». Согласно экономическому анализу Комиссии, только прямые потери общества - затраты на лечение расстройств сна составили в 1990 году 15, 9 млрд. долларов США (в том числе: бессонница – 15. 4 млрд. долларов, апноэ сна – 275 млн. долларов, нарколепсия –не менее 64,1 млн. долларов). Было показано, что ежегодно более 38 000 летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний причинно связаны с апноэ сна.

Факторы риска развития СОАС

1. возраст;
2. увеличение ИМТ;
3. мужской пол;
4. беременность

Клинические симптомы обструктивного апноэ

Большинство пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) имеют характерный вид, описанный еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в Записках Пиквинского клуба: «Это был толстяк с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях».

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся при СОАС клинические симптомы:

Храп – это акустический феномен, который является следствием вибрации столба воздуха и мягких тканей вследствие турбулентного потока через суженные верхние дыхательные пути. 30-50 % населения в возрасте старше 50 лет храпят. Храп может не сопровождаться остановками дыхания (первичный храп), но достаточно часто является первым симптомом обструктивного апноэ.