ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хронический гастрит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, морфологически проявляющееся ее дистрофией, дисрегенерацией, а также прогрессирующей атрофией, приводящих к нарушению секреторной, моторно-эвакуаторной и инкреторной функций органа.

Различными этиологическими формами хронического гастрита страдает более 50% всего трудоспособного населения развитых стран, причем к 60-летнему возрасту количество больных антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori (HР), возрастает до половины от числа всех пациентов страдающих ГХ.

Актуальность проблемы хронического гастрита, кроме того, определяется его ролью как фона или предшественника развития более тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Верифицирующими признаками хронического гастрита являются морфологические изменения, получаемые на основании исследования гастробиоптатов. Большинство его форм могут приводить к таким осложнениям, как железистая атрофия, кишечная или пилорическая метаплазия, дисплазия и неоплазия слизистой оболочки.

В качестве основных причин возникновения хронического гастрита на протяжении многих лет рассматривались различные этиологические факторы (нарушения питания, курение, употребление алкоголя, сухоедение и многие другие).

Сопоставление причин возникновения хронического гастрита с его клиническими и морфологическими проявлениями, позволило предположить существование нескольких типов гастритов с различными этиологическими факторами и патогенетическими особенностями развития.

Аутоиммунный хронический гастрит (ГХ типа А).

Больные аутоиммунным хроническим гастритом (АГ) в клинической практике встречается значительно реже, чем с гастритом типа В (ГВ). В популяции его находят менее чем у 1% пациентов. В тоже время его диагностируют у 16% больных с макроцитарной гиперхромной анемией.

При гастрите типа А изменения отмечаются преимущественно в слизистой тела и дна желудка. Эти изменения приводят к резкому снижению секреции хлористоводородной кислоты (HCl) и пепсиногена-1, а также внутреннего фактора, который вырабатывается париетальными клетками.

При тяжелой форме заболевания желудочная атрофия вызывает ахлоргидрию, что влечет за собой развитие В12-фолиеводефицитной анемии. При этом в сыворотке крови могут обнаруживаться антитела к внутреннему фактору, париетальным клеткам, а также другие аутоиммунные нарушения.

То, что АГ – заболевание с аутоиммунным механизмом развития, обусловленного генетическими факторами, указывает его семейный характер, а также сочетание гастрита с рядом аутоиммунных эндокринопатий (тиреоидит Хашимото, тиреотоксикоз, диабет 1 типа, болезнь Аддисона). По данным современных исследований HLA-антигены А3 и В7 особенно часто обнаруживаются у этой категории больных. С другой стороны, у больных пернициозной анемией с положительной реакцией на HLA-А3 в 91% случаев выявляются антитела к внутреннему фактору Касла.

Причиной нарушения всасывания витамина В12 и развития пернициозной анемии является дефицит внутреннего фактора (рис. 1). АГ диагностируют у 16% больных с макроцитарной гиперхромной (пернициозной) анемией. При пернициозной анемии бывает трудно отличить клеточную атипию, вторичную по отношению к метаболическому дефекту (макроцитозу), от истинной дисплазии (для достоверной оценки могут потребоваться лечение и повторная биопсия). У пациентов с АГ гиперплазия G-клеток сильнее выражена и встречается чаще, чем при других формах хронического гастрита.

Рис. 1. Всасывание витамина В_{12 .}

Она может приводить к развитию нейроэндокринных (карциноидных) опухолей за счет хронической нейроэндокринной стимуляции.

Гистологически эта форма гастрита характеризуется наличием выраженных лимфоплазмоцитарных инфильтратов, часто с формированием фолликулов в собственной пластинке СОЖ, кишечной и/или псевдопилорической (“антральной”) метаплазией. Ее, в свою очередь, следует дифференцировать с истинной антральной метаплазией слизистой оболочки, для которой характерно наличие гастринпродуцируюших клеток (G-клеток).

Ахлоргидрия, снижение секреции внутреннего фактора и атрофический гастрит могут диагностировать у пациентов с латентной пернициозной анемией, однако, несмотря на низкое содержание витамина В12 у них в крови, проявлений его дефицита может не отмечаться.

У больных АГ постоянно выявляются в крови как органо-специфичны, так и клеточно-специфичные аутоантитела против микросомальных элементов париетальных клеток и внутреннего фактора. Установлено, что антитела против внутреннего фактора могут быть двух видов: блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором, а также образующие комплекс с витамином В12.

Для больных с гастритом А специфично наличие в сыворотке цитотоксических антител против париетальных клеток, тогда как "классические" аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются у пациентов с диабетом 1 типа, тиреоидите Хашимото и болезни Аддисона.

Среди антител к париетальным клеткам обнаружены антитела к гастринсвязывающим белкам. У 30% больных АГ выявлены антитела против H+K+- АТФазы, обеспечивающей функцию протонного насоса ассоциированного с секрецией соляной кислоты. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем антител против париетальных клеток и степенью ингибиции фермента, таким образом, что в развитии гипо- и ахилии у больных АГ ведущая патогенетическая роль принадлежит антителам против Н+К+- АТФазы.

Полностью не исключается и тот факт, что гастрит может быть инициирован какими-либо иными факторами внешней среды, а затем в патогенез его включаются факторы аутоиммунизации, которые являются генетически детерминированными и в, свою очередь, ведут к прогрессированию заболевания.