4. МРТ МАРКЕРЫ МИКРО- И МАКРОСТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это современный метод лучевой диагностики, позволяющий максимально достоверно визуализировать структуры головного мозга и оценивать их повреждение при острой и хронической ишемии.

Важнейшими морфологическими признаками сосудистой патологии, выявляемыми на МРТ с помощью стандартных импульсных последовательностей, являются: атрофические изменения коры головного мозга и его глубинных структур, заместительная наружная и смешанная гидроцефалия, очаговое поражение белого вещества мозга дисциркуляторного характера (очаги глиоза и лакунарные кисты), наличие лейкоареоза (диффузного двустороннего поражения перивентрикулярного и субкортикального белого вещества головного мозга). Данные МР-признаки рассматриваются исследователями цереброваскулярных заболеваний как маркеры дисциркуляторного процесса, с высокой достоверностью сигнализирующие о риске возникновения когнитивных нарушений (КН) и возможной инвалидизации пациента в будущем [28].

Точечные очаги гиперинтенсивности (по Т2ВИ) белого вещества сосудистого генеза и лейкоареоз – диффузная гиперинтенсивность – в белом веществе являются следствием нарушения кровоснабжения в мелких пенетрирующих сосудах. Повторные эпизоды церебральных гипертензивных кризов сопровождаются поражением сосудистого эндотелия. Это вызывает вазогенный отек мозга, транссудацию плазменных белков, что ведет к периваскулярному энцефалолизису. Изначально предполагали, что поражение субкортикального и перивентрикулярного белого вещества головного мозга имеет один механизм, и оценивали выраженность поражение белого вещества в целом. Сопоставление поражения этих участков мозга с различными биомаркерами и факторами риска показало, что развитие поражения белого вещества в этих зонах имеет различный патогенез, поэтому необходимо оценивать поражение в этих зонах отдельно.

Стандартную магнитно-резонансную томографию следует выполнять со следующим набором импульсных последовательностей (ИП):

• Т2ВИ (в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях) с использованием спинового эха – для оценки структур головного мозга, степени дифференцировки на серое и белое вещество;
• Т1ВИ (в сагиттальной и аксиальной проекциях) – для изучения морфологии головного мозга и визуализации кровоизлияний;
• TIRM (инверсия-восстановление) – для определения зон отека и диффузной атрофии вещества мозга, глиозных изменений;
• последовательность SWI – для визуализации зон отложения гемосидерина, кальция и амилоида в базальных ядрах и вдоль крупных сосудов;
• диффузионно-взвешенные изображения – для диагностики острых нарушений мозгового кровообращения и зон отека мозга прочего генеза.

Аксиальные Т2ВИ и TIRM хороши для визуализаации белого вещества головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, диффузного поражения белого вещества мозга, последствий лакунарных инфарктов и кистозно-глиозно-атрофических изменений. Т1ВИ, Т2ВИ и TIRM, ввиду хорошей контрастности между тканью мозга и ликвором, выполняются для оценки степени кортикальной атрофии.

Внутреннюю гидроцефалию оценивают по признакам расширения желудочковой системы мозга, наружную – при расширении конвекситальных пространств больших полушарий мозга и борозд мозжечка, смешанную – при сочетании признаков внутренней и наружной гидроцефалии. Степень тяжести внутренней гидроцефалии оценивают по критериям, по показателям размеров расстояния между передними рогами (индекс передних рогов), задними рогами боковых желудочков, ширины тел боковых желудочков, третьего и четвертого желудочков с расчетом индекса передних рогов (соотношение расстояния между передними рогами и бипариетальным размером). Особую значимость придают ширине третьего желудочка, расширение которого является важным маркером атрофии глубинных структур мозга.

Для сопоставимости данных, полученных различными исследователями, степень выраженности поражения белого вещества головного мозга сосудистого генеза оценивают по модифицированной шкале FAZEKAS.

Отдельно оценивают степень поражения субкортикального белого вещества:

0 – отсутствие поражения,

1 – легкие изменения в виде точечных очагов глиоза (рис. 3),

2 – умеренные изменения с множественными очагами глиоза и начальными признаками их слияния (рис.4),

3 – выраженные изменения с диффузной гиперинтенсивностью субкортикального белого вещества (рис.6);

и перивентрикулярного белого вещества:

0 – отсутствие поражения,

1 – лейкоареоз в виде «шапочек» около рогов боковых желудочков (рис. 3),

2 – умеренные сливные зоны поражения в перивентрикулярной области (рис.4, рис. 5),

3 – выраженный лейкоареоз вокруг желудочков мозга (рис. 6).

Суммарная оценка выраженности поражения белого вещества по FAZEKAS варьирует от 0 до 6 баллов.

Рис. 3. Легкие изменения в виде небольших «шапочек» около передних рогов (F=1 в перивентрикулярной зоне).
Легкие изменения в виде точечных субкортикальных очагов сосудистого генеза (F=1 в субкортикальной зоне).
Суммарная оценка F=2

Рис. 4. Умеренный лейкоареоз вокруг желудочков (F=2 в перивентрикулярной зоне)
Умеренное поражение субкортикальной зоны с множественными точечными и единичными сливными очагами глиоза (F=2 в субкортикальной зоне)
Суммарная оценка F=4

Рис. 5. Формирующийся диффузный лейкоареоз сливного характера в субкортикальной зоне (F=3 в субкортикальной зоне)
Умеренно выраженный лейкоареоз вокруг желудочков (F=2 в перивентрикулярной зоне).
Суммарная оценка F=5

Рис. 6. Выраженное поражение субкортикальной зоны в виде диффузного лейкоареоза (F=3 в субкортикальной зоне).
Выраженный перивентрикулярный лейкоареоз (F=3 в перивентрикулярной зоне)
Суммарная оценка F=6