Профилактика и диспансерное наблюдение

Факторы, определяющие прогноз после трансплантации сердца.

По данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT), 50%-ная выживаемость больных после трансплантации сердца составляет 10 лет, а для больных, переживших первый год после операции - 13 лет. У больных, переживших 1 -й год после трансплантации сердца, вероятность прожить 10 лет составляет 6 3%, 20 лет - 2 7 %. По данным Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова, 5-летняя выживаемость больных, у которых трансплантация сердца была выполнена в 2006-2013 годах (n=223), составила 80%.

Основные причины смерти после трансплантации сердца - острое отторжение трансплантата, сердечная недостаточность, болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (васкулопатия трансплантата), инфекции, почечная недостаточность, онкологические заболевания. Отторжение трансплантата и инфекции являются ведущими причинами смерти в течение первых трех лет после трансплантации сердца, в то время как злокачественные новообразования и БКАПС - в последующем периоде.

Факторы риска нежелательных событий в течение первого года после трансплантации сердца:

• возраст и вес донора;
• причина сердечной недостаточности реципиента (у больных неишемической кардиомиопатией прогноз лучше);
• длительность ишемии трансплантата;
• ретрансплантация;
• необходимость механической поддержки кровообращения в предоперационном и периоперационном периодах;
• возраст реципиента (отмечается - образная зависимость, наименьший риск у 40-летних реципиентов);
• индекс массы тела реципиента;
• уровни билирубина и креатинина в крови;
• легочная гипертензия;
• почечная недостаточность
• инфекции.

Факторы риска нежелательных событий в течение 5 лет после трансплантации сердца, помимо указанных выше, включают:

• количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром;
• впервые выявленный сахарный диабет;
• наличие беременностей в анамнезе;
• несовместимость трансплантата по HLA антигенам и группе крови.

Анализ выполненных в ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова трансплантаций сердца за период с 1987 по 2006 г (n=71), показал, что степень совместимости по HLA-A-B- не оказывает достоверного негативного влияния на прогноз отдаленной выживаемости. Наилучший прогноз отдаленной выживаемости ассоциируется с мужским полом реципиентов и принадлежностью к возрастной группе старше 40 лет. Принадлежность реципиентов к возрастной группе менее 40 лет обусловливает более раннее развитие васкулопатии трансплантата, в патогенезе которой важную роль играет хроническое гуморальное отторжение.

При анализе влияния предтрансплантационной патологии на частоту развития эпизодов острого отторжения у реципиентов с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, активным миокардитом получены неблагоприятные результаты только при активном миокардите, что проявляется возможностью развития в посттрансплантационном периоде персистирующего острого отторжения.

Мониторирование безопасности иммуносупрессивной терапии.

Рекомендации по выявлению побочных действий иммуносупрессивной терапии.

Класс I:

1. У больных после трансплантации сердца целесообразно проводить мониторинг эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии. При развитии специфических побочных действий целесообразно производить снижение дозы (замену) лекарственных средств при поддержании адекватного уровня иммуносупрессии.

Значимые лекарственные взаимодействия иммуносупрессивных лекарственных средств.

Ферментная система цитохрома CYP3A и гастроинтестинального гликопротеина P играют ключевую роль в метаболизме многих иммуносупрессантов, таких как циклоспорин, такролимус, сиролимус и эверолимус. Таким образом, лекарственные средства изменяющие активность цитохрома или Р-гликопротеина могут приводить к повышению или снижению концентрации иммуносупрессантов в крови.

Наиболее серьезным побочным эффектов статинов у реципиентов трансплантата сердца является миозит, который может перейти в рабдомиолиз и привести к такому осложнению как почечная недостаточность. Риск этого побочного эффекта выше у липофильных, чем у гидрофильных статинов за счет большей пенетрации в мышцы.

Опасное для жизни неблагоприятное событие - рабдомиолиз - может развиться при одновременном при ме циклоспорина и ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил- коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), ловастатина или симвастатина, так как при таком сочетании повышается концентрация статинов в крови. Этот эффект может быть усилен при одновременном приеме клопидогреля или гемфиброзила, так как препараты всех этих трех групп метаболизируются с помощью ферментов цитохрома Р450. Добавление клопидогреля к переносимой комбинации циклоспорина и статинов может привести к повышению концентрации статинов в плазме из-за конкурентного связывания свободных рецепторов- мишеней. Подобный эффект не развивается при комбинации циклоспорина, клопидогреля и правастатина, так как последний препарат метаболизируется иным путем, без участия цитохрома Р450. В отличие от статинов, фибраты сами по себе ассоциируются с высоким риском рабдомиолиза на фоне иммуносупрессии циклоспорином, частота которого значительно возрастает при добавлении к фибратам статинов или других препаратов с возможным опасным лекарственным взаимодействием (Табл. 6).

Таблица 6. Лекарственные средства, оказывающие влияние на систему цитохрома Р450