| 1. Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь? |
| (0) Никогда | (1) 1 раз в месяц или реже | (2) 2-4 раза в месяц | (3) 2-3 раза в неделю | (4) 4 или более раз в неделю |
| 2. Сколько стандартных порций алкогольного напитка Вы выпиваете в тот день, когда употребляете алкоголь? |
| (0) 1 или 2 | (1) 3 или 4 | (2) 5 или 6 | (3) От 7 до 9 | (4) 10 или более |
| 3. Как часто Вы выпиваете 6 или более стандартных порций? |
| (0) Никогда | (1) реже, чем 1 раз в месяц | (2) 1 раз в месяц | (3) 1 раз в неделю | (4) Каждый день или почти каждый день |
| 4. Как часто за последний год Вы замечали, что, начав пить алкогольные напитки, не можете остановиться? |
| (0) Никогда | (1) реже, чем 1 раз в месяц | (2) 1 раз в месяц | (3) 1 раз в неделю | (4) Каждый день или почти каждый день |
| 5. Как часто за последний год из-за чрезмерного употребления алкоголя Вы не смогли сделать то, что делаете обычно? |
| (0) Никогда | (1) реже, чем 1 раз в месяц | (2) 1 раз в месяц | (3) 1 раз в неделю | (4) Каждый день или почти каждый день |
| 6. Как часто за последний год Вам необходимо было опохмелиться утром, чтобы прийти в себя после того, как Вы много выпили накануне? |
| (0) Никогда | (1) реже, чем 1 раз в месяц | (2) 1 раз в месяц | (3) 1 раз в неделю | (4) Каждый день или почти каждый день |
| 7. Как часто за последний год Вы испытывали чувство вины или угрызения совести после выпивки? |
| (0) Никогда | (1) реже, чем 1 раз в месяц | (2) 1 раз в месяц | (3) 1 раз в неделю | (4) Каждый день или почти каждый день |
| 8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером, потому что вы были пьяны? |
| (0) Никогда | (1) реже, чем 1 раз в месяц | (2) 1 раз в месяц | (3) 1 раз в неделю | (4) Каждый день или почти каждый день |
| 9. Получали ли Вы или кто-то другой травму по причине чрезмерного употребления вами алкогольных напитков? |
| (0) Нет (2) Да, но не в прошлом году (4) Да, в прошлом году |
| 10. Кто-нибудь из родственников, друг, врач или другой медицинский работник выражали озабоченность по поводу употребления Вами алкоголя или предлагали Вам уменьшить количество употребляемого алкоголя? |
| (0) Нет | (2) Да, но не в прошлом году | (4) Да, в прошлом году |
Примечание: Стандартная порция соответствует 10 мл этилового спирта.