1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

Поставить закладку

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острейший период острого заболевания, требующий лечения в ОАРИТ, соответствует в эволюционном процессе саногенеза самой низкой точке состояния личной независимости пациента. Это обусловлено тем, что технологии интенсивной терапии в виде аппаратного мониторинга, частично или полного замещения витальных функций, по сути, создают для пациента статус частичной или полной утраты автономности жизнедеятельности. При успешном исходе интенсивного этапа лечения пациента ожидает восстановление независимости в повседневной жизни, которое может достигнуть преморбидного уровня, но может снизиться в зависимости от индивидуальных репаративных процессов. «Парадокс» интенсивной терапии состоит в том, что комплекс жизнь сберегающих технологий может стать причиной и длительного и неполного восстановления снижения качества жизни, более значимой, чем последствия самого неотложного состояния, по поводу которого оказывалась помощь в ОАРИТ. Это явление получило название синдром PICS – Post Intensive Care Syndrome. Впервые термин появился в начале XXI века в материалах конференции по мультидисциплинарному взаимодействию реаниматологов и специалистов по реабилитации [1,2]. В русскоязычном варианте он звучит как «Синдром Последствий Интенсивной Терапии», или ПИТ-синдром [3] (для простоты обозначения рекомендуемая аббревиатура «ПИТС»).

Пребывание в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (ОАРИТ) или специально выделенных палатах неотложной помощи отделения по профилю заболевания (травматологических, кардиологических, хирургических) ОАРИТ- первый этап лечения пациента в медицинской организации на время оказания неотложной помощи в связи с острым заболеванием или в раннем сроке после планового оперативного лечения и иных лечебно-диагностических манипуляций, предполагающих круглосуточное наблюдение за пациентом. Потребность в проведении медицинской реабилитации на 1 этапе помощи определяется необходимостью профилактики развития синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОАРИТ [1,6,7].

Данные о ключевых симптомокомплексах, факторах риска их развития и эволюции в постреанимацинном периоде, объединенные на основе разрозненных публикаций ПИТС [7,8,9,10,11,13,26], представлены в таблице 1. Принципиально то, что к ПИТС относятся только те синдромы, которые не имеют непосредственной причинно-следственной связи с неотложным состоянием, послужившим поводом для госпитализации в ОАРИТ.

Таблица №1

Структура и факторы риска ПИТ-синдрома (в редакции А.А.Белкина)

№	Симптомокомлексы ПИТС	Факторы риска	Проявления ПИТС в ОАРИТ	Последствия ПИТС
1.	Инфекционно–трофические осложнения
		Нутритивный дефицит Неадекватное позиционирование	Пролежни	Хронические трофические язвы
		Трахеотомия Длительная назо и оротрахеальная интубация	Инфекции дыхательных путей	Трахеопищеводный свищ Синуситы Послеинтубационный стеноз трахеи
		Длительное стояние мочевого катетера	Уроинфекция	Стриктуры уретры, Носительство эпицистостомы
		Иммобилизация/ «постельный» режим	Тромбозы нижних конечностей и эмболии	Вторичные трофические нарушения и риск тромбоэмболии
2.	Вегетативно-метаболические
Хронизирующийся болевой синдром		Неадекватная анальгезия Гиподиагностика болевых триггеров и болевого поведения	Стойкая симпатическая гиперактивность (гипертензия, тахикардия, потливость, судорожные пароксизмы и пр.	Хронизирующийся болевой синдром (висцеральный, мышечноскелетный, суставной, нейропатический), регрессирующий в течение 6 месяцев при адекватном специфическом лечении
Нарушение циркадных ритмов		Анальгоседация Технологический шум ОАРИТ Ночной режим питание Постоянный свет Преморбидно: Прием снотворных Дети Нарушение привычного ритма сон/бодрствование у детей грудного и младшего возраста	Диссомния ОАРИТ Констипация (запор) Нарушение пассажа мочи Дети Повышенная раздражительность, плаксивость, негативное отношение к медперсоналу	Хроническая диссомния, регрессирующая в течение 1 года Длительные нарушения функции тазовых органов
Нарушение гравитационного градиента		Иммобилизация/ постельный режим Позиционирование с опущенным головным концом	Ортостатическая недостаточность	Стато-координаторные нарушения, создающие неуверенность при ходьбе, регрессирующие пропорционально продолжительности постельного режима до 6 месяцев
Снижение толерантности к физическим нагрузкам		Преморбидный статус низкой активности Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких Снижение ударного объема миокарда Пожилой возраст Иммобилизация/ «постельный» режим Нутритивный дефицит	Снижение выносливости Кислородная зависимость	Снижение активности в повседневной жизни за счет устойчивого снижения толерантности к физическим нагрузкам Прогноз: улучшение в течение месяца с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года у 50%
3.	Нейромышечные
Полимионейропатия критических состояний (ПМНКС)		Иммобилизация/ «постельный» режим Снижение массы тела Нутритивный дефицит Миорелаксанты Кортикостероиды Гипергликемия Сепсис Полиорганная недостаточность	Снижение мышечной силы, в первую очередь, в кистях Периферический тетрапарез	Персистирующая потеря мышечной массы у 55-95% пациентов до 2-5 лет Нарушение мелкой моторики
			Снижение объема активных движений в крупных суставах конечностей
				Мягкотканые контрактуры в дистальных суставах (голеностопный, лучезапястный)
				Спастичность в дистальных отделах
				Гетеротопная оссификация
Респираторная нейропатия [22]		Искусственная вентиляция легких с контролируемыми режимами Иммобилизация/ «постельный» режим Пневмония	Снижение ЖЕЛ и дыхательная усталость, зависимость от ИВЛ Ослабление кашлевого точка Гипофония	Сниженная толерантность к нагрузкам Удлинение сроков отлучения от ИВЛ
Дисфагия ОАРИТ (бездействия)		Трахеопищеводное разобщение (трахеостома, эндотрахеальная трубка) более 72 часов Пищевое оральное бездействие Преморбидно: Перенесенные инсульты	Тихая аспирация после деканюляции Невозможность перорального питания	Рецидивирующие аспирационные пневмонии Канюленосительство Носительство гастростомы Дефицит массы тела вплоть до кахексии
Дисфагия ОАРИТ (бездействия)				Возможно спонтанное восстановление в течение 2-4 недель
4.	Эмоционально-когнитивные
Когнитивное снижение		Преморбидные психические нарушения и низкий уровень интеллекта Седация <-2 по RASS Анальгоседация Иммобилизация/ «постельный» режим Когнитивно - афферентный диссонанс ОАРИТ Длительная ИВЛ	Когнитивноафферентный диссонанс: дезориентация в месте, времени и собственной личности	Нарушение памяти, внимания 30-80% пациентов имеют когнитивные нарушения, которые могут персистировать от 1 до 6 лет с неполным регрессом до преморбидного уровня.
			Амнезия ретроградная	Нарушение управляющих функций
			Заторможенность	Снижение нейродинамики
		Нутритивный дефицит Гипогликемия Делирий ОАРИТ Диссомния ОАРИТ Воспоминания ОАРИТ Женский пол Преморбидно: Прием антидепрессантов и/или нейролептиков Алкоголизм Дети Срыв первичного стереотипа поведения неадекватное общение с ребенком Негативное отношение медперсонала Длительная фиксация	Утрата навыков самообслуживания	Снижение исполнительных функций вплоть до полной апраксии
Эмоциональные			Ажитация	у 10-50% пациентов и у 33% членов семей симптомы депрессия и тревожности, нарушения сна могут персистировать более 4 лет
Эмоциональные			Тревожность	Депрессия
Психические			Делирий ОАРИТ	подострые и отдаленные психические расстройства Повышенный риск ранней деменции
5.	Снижение качества жизни по сравнению с преморбидным уровнем
			Неготовность возвращения к прежнему образу жизни без реабилитации	Снижение социального статуса (снижение квалификации, потеря работы) Снижение независимости в повседневной жизни (инвалидность)