Введение

Внутривенное введение жидкости — неотъемлемая часть анестезиолого-реанимационного обеспечения хирургических вмешательств. Объем и состав вводимых сред могут оказать влияние на течение периоперационного периода и исходы, продолжительность госпитализации и пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), необходимость искусственной вентиляции легких(ИВЛ), почечной заместительной терапии, и в конечном итоге на результат хирургического вмешательства. При этом в периоперационном периоде следует различать инфузионную волемическую нагрузку (болюс)и поддерживающую (заместительную) инфузионную терапию.

Цель инфузионной нагрузки (болюс) состоит в быстрой стабилизации гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода при резком снижении преднагрузки вследствие кровопотери и/или вазодилатации. При необходимости волемической нагрузке может сопутствовать непрерывная поддерживающая заместительная инфузия, компенсирующая относительно медленные естественные и патологические потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, потоотделением и дыханием (особенно при лихорадке). Различие этих двух компонентов периоперационной инфузионной терапии состоит также в том, что инфузионная нагрузка может включать кристаллоиды (солевые растворы) и/или коллоиды(кровезаменители и препараты плазмы крови), вто время как поддерживающая инфузионная терапия подразумевает использование только кристаллоидов (предпочтительно сбалансированных).С периоперационной инфузионной терапией неразрывно связаны следующие вопросы:

1. Что происходит с внутрисосудистой и внесосудистой жидкостью в нормальных и патологических условиях?
2. Сколько, чего, когда и кому переливать внутривенно?
3. Каким образом различные внутривенно вводимые растворы влияют на организм пациента и на клинические исходы?
4. Каким образом может быть оценен результат введения инфузионных растворов для коррекции волемического статуса пациента?

Исследования, выполненные в последние годы, подтвердили влияние инфузионной терапии на функцию эндотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома капиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях кристаллоидных и коллоидных растворов, в самих подходах к инфузионной терапии можно найти противоречивые результаты. Становятся очевидными изменения взглядов ведущих экспертов по мере накопления убедительной доказательной базы. В настоящих методических рекомендациях отражены современные представления об инфузионной терапии применительно к периоперационному периоду.

Ключевые положения

1. Периоперационная инфузионная терапия— один из важнейших компонентов анестезиологического и реанимационного обеспечения хирургических вмешательств умеренного и высокого риска и продолжительности.
2. При проведении инфузионной терапии важным аспектом является обеспечение адекватного сосудистого доступа.
3. Избыточная (либеральная) инфузионная терапия не обоснована и может ассоциироваться с периоперационными осложнениями.
4. Компенсация гипотензии и снижения преднагрузки вследствие вазодилатации (общая анестезия) не должна основываться исключительно на инфузионной терапии, необходимо назначение умеренных доз вазопрессоров (адренергические средства), прежде всего, норэпинефрин.
5. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать анамнез пациента и его текущее состояние, включая клинико-лабораторные данные (лактат\молочная кислота, ScvO2, гематокрит и избыток/дефицит оснований крови), гемодинамические показатели (артериальное давление и, при возможности, ударный объем) и результаты функциональных тестов чувствительности к инфузионной нагрузке.
6. Измерение центрального венозного давления (ЦВД) не является надежным методом диагностики гиповолемии.
7. Кристаллоиды (солевые растворы) являются базовой инфузионной средой. При вливании значимых объемов кристаллоидов (начиная с 15–20 мл/кг взрослому пациенту), следует отдавать предпочтение сбалансированным растворам.
8. При необходимости применения коллоидов(кровезаменители и препараты плазмы крови)), следует помнить, что все препараты гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в России разрешены только для коррекции острой гиповолемии, вызванной кровотечением, не устраняемой кристаллоидами.
9. Применение декстранов ограничено нефротоксичностью, аллергенностью и отрицательным влиянием на свертывающую систему крови (гипокоагуляция).
10. При необходимости использования синтетических коллоидов(кровезаменители и препараты плазмы крови)следует отдавать предпочтение 4% раствору сукцинилированного желатина. При неэффективности инфузионной терапии солевыми растворами — кристаллоидами(солевые растворы) и синтетическими коллоидами(кровезаменители и препараты плазмы крови) на фоне гипоальбуминемии могут быть использованы растворы альбумина.
11. В большинстве случаев, при плановых хирургических вмешательствах у пациента в состоянии предоперационной эуволемии представляется перспективной консервативная стратегия периоперационной инфузионной терапии, в том числе, с обеспечением в раннем периоперационном периоде нулевого гидробаланса. Ведение пациентов в отсутствие инструментального волемического мониторинга в рамках такого подхода требует дальнейшего изучения и накопления опыта. По этой причине «нулевая» стратегия пока не может быть рекомендована для внедрения в широкую клиническую практику, хотя и представляется физиологически обоснованной.
12. В большинстве случаев, при плановых хирургических вмешательствах у пациента в состоянии предоперационной эуволемии следует избегать положительного периоперационного гидробаланса, превышающего 5–7% массы тела.

Рациональная периоперационноя терапия также может зависеть от разработки и утверждения протокола предоперационной подготовки пациентов, в котором, в отсутствие противопоказаний, будет рекомендован отказ от привычного режима голода и жажды перед вмешательством в пользу последнего приема легкой пищи за 6 часов и прозрачных жидкостей за 2–3 часа перед анестезией и операцией. Вместо специальных углеводных напитков может быть рекомендован стакан сладкого чая. В качестве «легкой» пищи несомненное преимущество имеют полноценные специализированные смеси для энтерального приема.