Рекомендация 14. В послеоперационный период рекомендуется избегать перегрузки пациента жидкостью и контролировать кумулятивный водный баланс[81]
Комментарии. Перегрузка жидкостью, как было показано в исследовании Wang N. etal. [81], является фактором риска повреждения почек в послеоперационном периоде. Кумулятивный баланс жидкости был значительно больше у пациентов с послеоперационным ОПП и являлся независимым фактором риска его развития. У умерших пациентов с ОПП был более высокий кумулятивный баланс жидкости в первые 3 послеоперационных дня, чем у выживших. Многофакторный анализ показал, что кумулятивный баланс жидкости в первые 3 дня после хирургического вмешательства является независимым фактором риска 28-дневной летальности.
Рекомендация 15. При наличии признаков гиперволемии и ОПП с олигурией/анурией рекомендуется применение петлевых диуретиков с целью восстановления диуреза [82, 83]
Комментарии. Перед применением диуретиков необходимо убедиться в том, что ОПП не связано с тромбозом почечных вен или артерий; это можно сделать с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов почек. Введение петлевых диуретиков начинают с тестовой дозы в виде болюса фуросемида в/в 40 или 80 мг. По результатам теста далее применяют инфузию фуросемида соответственно 10 или 20 мг/час под контролем почасового диуреза. Применение фуросемида в дозах более 400 мг/сут не оправдано [23].
Отсутствие эффекта в течение 4 часов является показанием для начала ЗПТ [23].
Рекомендация 16. На ранних стадиях ОПП в качестве маркера риска прогрессирования ОПП и дальнейшей необходимости в ЗПТ рекомендуется проведение стресс-теста с фуросемидом [84]
Комментарии. В мета-анализе (11 исследований, 1366 пациентов) Chen и соавторы [84] оценили стресс-тест с фуросемидом в качестве прогностического маркера прогрессирования ОПП или увеличения потребности в ЗПТ; было установлено, что прогностическая ценность данного теста приемлема, причём она выше в группе пациентов с ранним ОПП.
Методика стресс-теста. В 2013 году Chawla и соавторы предложили стандартный протокол стресс-теста фуросемидом, при котором режим дозирования фуросемида был следующим — пациентам, ранее не получавшим терапию фуросемидом, последний назначался в дозе 1 мг/кг, а пациентам, ранее получавшим терапию диуретиками, фуросемид назначался в дозе 1,5 мг/кг. Точкой отсечения в контексте диагностики ОПП был темп диуреза, равный 200 мл в течение двух часов после введения фуросемида.[85]
Рекомендация 17. У пациентов с ОПП и ХБП при отсутствии признаков гиперволемии рекомендуется воздержаться от применения диуретиков [82, 83, 86]
Комментарии. Применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Так, их использование при постренальном ОПП до восстановления оттока мочи будет способствовать развитию гидронефроза и усугубит течение ОПП. Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии усилит гипоперфузию почек за счет снижения ударного объема левого желудочка.
У пациентов с тяжёлым ОПП без признаков гиперволемии и нестабильной гемодинамикой фуросемид не снижает необходимости в ЗПТ, а также внутри госпитальную летальность при его назначении с профилактической или лечебной целью [86].
Winther-Olesen и соавторы [87] проанализировали эффекты послеоперационного введения фуросемида у взрослых пациентов (мета-анализ 4 исследований у 325 пациентов). Не было обнаружено значительных доказательств пользы или вреда фуросемида в плане риска ОПП, риска общей смертности, потребности в вазопрессорах и необходимости проведения ЗПТ.
Bove и соавторы [88]в мета-анализе 28 РКИ (3228 пациентов) оценили влияние периодического введения фуросемида пациентам с имеющимся ОПП или с риском развития ОПП и обнаружили, что использование фуросемида не увеличивает летальность у пациентов с имеющимся ОПП (отношение шансов 0,84; 95% ДИ 0,63-1,13; p = 0,25), но в то же время увеличивает выживаемость в подгруппе пациентов, получавших болюсное введение фуросемида в качестве профилактической меры (отношение шансов 0,62; 95%ДИ 0,41-0,94; р = 0,03).
Рекомендация 18. Не рекомендуется использовать допамин в так называемой «почечной» дозе (менее 3 мкг/кг/мин) для профилактики и лечения ОПП [89]
Комментарии. Допаминне обладает нефропротективными свойствами, поэтому его применение в группах высокого риска развития ОПП не оказывает профилактического эффекта и ограничено непосредственно основными показаниями [23].
Применение «почечных» доз допамина в клинических исследованиях не подтвердило их ренопротективный эффект, описанный в эксперименте на животных. Кроме того, даже низкие дозы допамина способны провоцировать нарушения сердечного ритма, особенно в условиях дизэлектролитемии и метаболического ацидоза, часто встречающихся при ОПП [89].
Рекомендация 19. У пациентов с риском ОПП и при лечении пациентов с уже развившимся ОПП рекомендуется проводить инсулинотерапию, направленную на строгое поддержание целевого уровня гликемии в пределах 3,5 – 6,1ммоль/л [90]
Комментарии. Показано, что строгий гликемический контроль позволяет снизить частоту и тяжесть ОПП. Так, Schetzetal. [91] представили данные, что контроль гликемии привел к снижению частоты развития тяжелого ОПП с 7,65% до 4,5% (P=0,0006) в группе из 2707 больных. Потребность в ЗПТ не снизилась в общей группе, но была при этом достоверно ниже у хирургических больных (4% против 7,4%, P=0,008). Процент развития ОПП оказался значительно меньше у тех пациентов, у которых уровень гликемии не поднимался выше 6,1 ммоль/л.
Рекомендация 20. При планировании режима питания (нутритивной поддержки) у пациентов с ОПП следует назначать им оптимальное количество белка, не менее 0,8 г/кг массы тела в сутки [92]
Комментарии. Развитие ОПП часто сопровождается формированием белково-энергетической недостаточности, значимо увеличивающей показатели смертности. С другой стороны, избыточное поступление белка при ОПП может способствовать усугублению метаболического ацидоза и азотемии и привести к необходимости проведения ЗПТ[92]. Таким образом, потребление белка более 2 г/кг/сут и менее 0,8 г/кг/сут нецелесообразно. Оптимальной стратегией является назначение 0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. Поступление энергии должно обеспечиваться за счет углеводов из расчета 3-5 (максимум 7) г/кг массы тела и жиров в количестве 0,8-1,0 г/кг массы тела. У пациентов с ОПП рекомендуется осуществлять преимущественно энтеральное питание и прибегать к парентеральному лишь по мере необходимости [23].