| Деятельность | Баллы |
| Способность пользоваться телефоном. | |
| 1. Пользуется телефоном по собственной инициативе. Выбирает и набирает номера телефонов. | 1 |
| 2. Набирает несколько хорошо известных номеров. | 1 |
| 3. Отвечает на звонки, но не набирает номеров. | 1 |
| 4. Совсем не пользуется телефоном. | 0 |
| Покупки. | |
| 1. Решает все вопросы по покупкам самостоятельно. | 1 |
| 2. Совершает самостоятельные покупки в небольшом объеме. | 0 |
| 3. Требует сопровождения во время любых покупок. | 0 |
| 4. Не способен совершать покупки. | 0 |
| Приготовление пищи. | |
| 1. Планирует, готовит пищу и сервирует стол самостоятельно. | 1 |
| 2. Самостоятельно готовит пищу, если ему предлагают необходимые ингредиенты. | 0 |
| 3. Согревает и сервирует готовую еду или готовит еду самостоятельно, но не придерживается диеты по правильному питанию | 0 |
| 4. Требуются приготовление пищи и сервировка вспомогательным лицом. | 0 |
| Ведение домашнего хозяйства. | |
| 1. Ведет домашнее хозяйство самостоятельно, иногда требуется помощь (тяжелая работа). | 1 |
| 2. Выполняет легкую домашнюю работу, например, может помыть посуду и застелить кровать. | 1 |
| 3. Выполняет легкую домашнюю работу, но не добивается необходимых показателей чистоты. | 1 |
| 4. Требует помощи во всех видах домашней работы. | 1 |
| 5. Не принимает участия в ведении домашнего хозяйства. | 0 |
| Стирка | |
| 1. Занимается всей стиркой самостоятельно. | 1 |
| 2. Стирает мелкие вещи, полощет носки, чулки и т.д. | 1 |
| 3. Вся стирка должна осуществляться другими. | 0 |
| Передвижение транспортом. | |
| 1. Передвигается самостоятельно на общественным транспорте или водит машину. | 1 |
| 2. Самостоятельно передвигается на такси, но не пользуется общественным транспортом. | 1 |
| 3. Пользуется общественным транспортом в сопровождении других людей. | 1 |
| 4. Пользуется такси или автомобилем в сопровождении других людей. | 0 |
| 5. Не пользуется никакими видами транспорта. | 0 |
| Прием медикаментов. | |
| 1. Самостоятельно принимает лекарства в назначенной дозе и в назначенное время. | 1 |
| 2. Берет на себя ответственность за прием лекарств, если они приготовлены заранее в виде отдельных доз. | 0 |
| 3. Не способен самостоятельно принимать свои лекарства. | 0 |
| Ведение финансов. | |
| 1. Самостоятельно ведет свою финансовую деятельность: контролирует бюджет, оплачивает налоги и счета, ходит в банк; следит за доходами. | 1 |
| 2. Управляет ежедневными расходами, но нуждается в помощи при проведении банковских операций, при совершении больших покупок и т.п. | 1 |
| 3. Не способен управлять деньгами. | 0 |
Подсчет: в каждой категории отмечается описание деятельности, наиболее точно описывающее состояние пациента (1 или 0). Общий балл будет от 0 (зависимый, требуется помощь для проживания в социуме) до 8 (независимый, не требуется поддержки для проживания в социуме).