В последнее время врачам любых специальностей (в том числе и анестезиологам и реаниматологам) все чаще приходиться сталкиваться с пациентами, получающими длительную антитромботическую (антиагрегантную и/или антикоагулянтную) терапию в связи с повышенным риском тромбоза (чаще всего при механическом протезировании клапанов сердца, фибрилляции предсердий, ангиопластике со стентированием различных органных сосудистых бассейнов).
Периоперационное ведение таких пациентов может быть проблематичным, так как перед хирургическим вмешательством им чаще всего требуется прерывание антитромботической терапии. С одной стороны, прекращение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, на фоне приема антитромботических средств и антиагрегантов, кроме гепарина повышена вероятность геморрагических осложнений. В данной ситуации рекомендации каждому пациенту должны быть индивидуальны: необходимо поддержать баланс между эффективностью антитромботической терапии и ее безопасностью, минимизировав частоту как геморрагических, так и тромботических осложнений.
Рассматривая частоту осложнений, важно принимать во внимание их клинические последствия. Например, примерно 20% артериальных тромбозов являются фатальными, а 40% приводят к пожизненной нетрудоспособности. До 6% повторных венозных тромбоэмболий также становятся фатальными, тогда как только 3% значимых послеоперационных кровотечений приводят к летальному исходу. Данные факты необходимо учитывать при выборе тактики прерывания длительной антитромботической терапии в периоперационном периоде.
Стратегической целью периоперационной антитромботической терапии является минимизация риска кровотечений при условии соблюдения минимально необходимого антитромботического потенциала.
Антитромботические средства прямого действия (ингибируют активированные факторы свертывания непосредственно в крови):
- действующие в комплексе с антитромбином III: группа гепарина (НФГ, НМГ); ингибитор активированного фактора X (Ха) свёртывания крови фондапаринукс натрия (прочие антикоагулянты);
- прочие антикоагулянты (ингибиторы фактора Xa прямого действия, непосредственно связываются с активным центром фактора Xa): ривароксабан, апиксабан;
- прямые ингибиторы тромбина (связываются с каталитическим центром): дабигатрана этексилат, бивалирудин). антитромботические средства непрямого действия (антагонисты витамина К1 (АВК)) (нарушают синтез факторов свертывания в печени):
- производные индан-1-3-диона (фениндион);
- производные 4-гидроксикумарина (варфарин, аценокумарол).
Классификация антиагрегантов, кроме гепарина:
- Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты o НПВП-неселективные ингибиторы ЦОГ - ацетилсалициловая кислота (АСК), ибупрофен. o блокаторы тромбоксана А2 - пикотамид.
- Препараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах (ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов) - дипиридамол.
- Блокаторы АДФ-рецепторов o необратимые - тиенопиридины (клопидогрел), прасугрел. o обратимые –циклопентилтриазолпиримидин (тикагрелор)
- Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов - эптифибатид, тирофибан.
В приложении Г1 представлена классификация инвазивных процедур/вмешательств в зависимости от величины ассоциированного с ними риска кровотечений [1].
В приложении Г2 дана стратификация периоперационного риска инсульта у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий (шкала CHA2DS2 –VASc) [2, 3, 4].
В приложении Г3 указан периоперационный тромбоэмболический риск у больных с искусственными клапанами сердца [4].
В приложении Г4 представлена шкала индивидуальной оценки тромбоэмболического риска (по Caprini в модификации ACCP, 2012).
В приложении Г5 дана стратификация периоперационного тромбоэмболического риска у пациентов, перенесших коронарное стентирование после острого инфаркта миокарда [5].