Рекомендация 17. У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к некардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ [активированное частичное тромбопластиновое время], ПТИ [протромбиновый индекс (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме)], МНО [международное нормализованное отношение]) [13].
Рекомендация 18. Пациентам высокого риска перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска и через 48 – 72 ч после операции рекомендуется исследовать тропонины I или T [16].
Комментарии: Необходимо помнить о том, что концетрация тропонинов может повышаться при остром миокардите, тромбоэмболии легочной артерии, сепсисе, почечной недостаточности.
При подозрении на наличие ХСН, в том числе и ассоциированной с ИБС, можно использовать определение концентрации в плазме крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) или его предшественника NT-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP). Сегодня рекомендуемый термин – предсердный натрийуретический пептид типа В!
Стандартный и дополнительный мониторинг у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца
Пациент с сопутствующей стабильной ИБС не нуждается в расширеннном, относительно стандартного, мониторинге. Депрессия сегмента ST длительностью более 10 - 20 минут является индикатором ишемии миокарда. Существует зависимость между непрерывными эпизодами изменений сегмента ST в течение 30 минут и кардиологическими осложнениями.
Если на фоне развития острого коронарного синдрома у пациента появляются признаки сердечной недостаточности, необходимо применение дополнительного мониторинга: инвазивного измерения АД, параметров центральной гемодинамики.
Лечение пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца Базисная терапия пациентов с ишемической болезнью сердца
Рекомендация 19. Пациентам с сопутствующей ИБС, получавшим до госпитализации базисную терапию, рекомендуется продолжать ее в периоперационном периоде [15].
Комментарии: Ключевым положением терапии ИБС считается поддержание адекватного кислородного баланса: повышение доставки и снижение потребления кислорода миокардом. В условиях, когда доставка кислорода ограничена поражением коронарных артерий, адекватного баланса можно достичь снижая потребление, путем контроля АД, ЧСС и объемной нагрузки на миокард. Исходя из этого положения, основу консервативной терапии ИБС составляют β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы «медленных» кальциевых каналов, в случае неэффективности этой комбинации используются пролонгированные нитропрепараты.
Одиночные приступы ангинозных болей должны быть купированы применением нитратов сублингвально в виде таблеток или спрея, при неэффективности которых следует проводить немедленную дифференциальную диагностику между болями экстракардиального происхождения и ОКС. В случае неэффективности нитратов при их двухкратном повторном введении необходимо использование опиоидных анальгетиков.
Совместно с врачом-кардиологом врач-анестезиолог-реаниматолог решает вопрос о назначении конкретных препаратов, а также об использовании парентеральных форм в случае невозможности энтерального назначения.
Рекомендация 20. Пациентам с ИБС, ранее принимавшим ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется продолжить ее прием (АСК) [17]
Комментарии. Учитывая опасность нарушений коронарного кровообращения, отмена АСК возможна только перед оперативными вмешательствами с высоким риском трудно контролируемых кровотечений.
Рекомендация 21. Рекомендуется продолжение двойной дезагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой и антиагрегантами, кроме гепарина (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) не менее одного месяца перед плановым оперативным вмешательством независимо от типа стента [18].
Комментарии. Пациенты, которым было выполнено стентирование коронарных артерий, получают . двойную дезагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой и антиагрегантами, кроме гепарина (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). Для современных стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов минимальные сроки возможной отмены двойной дезагрегантной терапии не ризличаются. Отмена двойной дезагрегантной терапии ранее указанных сроков приводит к тромбозу стентов, развитию острого инфаркта миокарда и может закончиться смертью пациента.
Рекомендация 22. Рекомендуется отмена антиагрегантов, кроме гепарина (тикагрелора, клопидогрела, прасугрела) за 5 дней перед проведением планового оперативного вмешательства [19].
Рекомендация 23. У пациентов с высоким риском тромбоза стентов рекомендуется назначение мост-терапии гепаринами после отмены антиагрегантов [20].
Комментарии: следует оценить индивидуально соотношение риск/польза в отношение вероятности отмены антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском ишемических изменения миокарда и вероятности периоперационных кровотечений. Могут быть использованы лабораторные тесты объективной оценки агрегационной активности тромбоцитов для принятия подобного решения. Перед принятием решение о сохранении антиагрегантной терапии на фоне ранее имплантированных стентов следует обеспечить доступность тромбоцитного концентрата для проведения экстренной интраоперационной замещающей терапии в случае возникновения кровотечения, причиной которого является исходная ил/или приобретенная гипоагрегация.
Рекомендация 24. Рекомендована оценка риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений для принятия решения о назначении НФГ или НМГ для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [20].
Комментарии: наличие ИБС ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии [21]. НФГ или НМГ необходимо использовать в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска. В настоящее время в России зарегистрированы следующие препараты низкомолекулярных гепаринов: эноксапарин натрия, надропарин кальция, бемипарин натрия, далтепарин натрия и парнапарин натрия.
Рекомендация 25. Рекомендуется поддержание АД в рамках целевых показателей (САД <130 мм рт. ст., а ДАД <80 мм рт. ст.) [22].
Комментарии. Продолжение базисной терапии ИБС способствует снижению потребления кислорода миокардом, тем самым предупреждая развитие ишемии. Необходимо стремиться к удержанию синусового ритма в диапазоне 60 – 80 в минуту. Нельзя забывать о том, что выраженное снижение ДАД (менее 60 мм рт. ст.) может уменьшить коронарное перфузионное давление (КПД = ДАД – КДДЛЖ) и сократить доставку кислорода к миокарду [22].
Рекомендация 26. Рекомендуется поддержание SaO2 не менее 90% и уровня гемоглобина не ниже 80 г/л [22].
Комментарии. Необходимо поддержание адекватной оксигенации с целью увеличения доставки кислорода в условиях сниженного коронарного кровотока.
Интраоперационный период
Рекомендация 27. У пациентов с ИБС рекомендовано проводить интраоперационный мониторинг в следующем объеме:
- ЭКГ;
- пульсоксиметрия;
- измерение температуры тела;
- измерение диуреза;
- определение артериального давления: неинвазивное или инвазивное (при операциях высокого риска может быть использовано измерение АД инвазивным способом);
- капнография (в случае проведения ИВЛ) [22].
Комментарии: Необходимо избегать увеличения ЧСС, значительного повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке, поддерживать оптимальное АД, гемоглобин выше 80 г/л, Ht ≥ 0,32, PаО2 выше 60 мм рт. ст., нормотермию. Ряд интраоперационных событий могут ухудшить этот баланс (таблица 6).