3.1 Диагностика
Всем пациентам перед средним и обширным оперативным вмешательством рекомендуется проводить скрининг нутритивного статуса с помощью шкалы NRS 2002 для общей хирургии (приложение Г1) и шкалы ESMO 2008 для онкохирургии [8,15,24].
Уровень убедительности рекомендаций – IIa (уровень достоверности доказательств – B)
Комментарий: Оценка по шкале NRS 2002 - 3 балла и более требует проведения динамического определения параметров белково-энергетического обмена пациента, таких как:
- индекс массы тела
- дефицит массы тела,
- динамика массы тела за последние 3-6 месяцев,
- уровни общего белка, альбумина в сыворотке крови,
- абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови.
Данная тактика позволяет определить степень белково-энергетической недостаточности или высокий риск развития питательной недостаточности в послеоперационный период (приложение А5). У пациентов хирургического профиля под «высоким риском развития белково-энергетической недостаточности» понимают наличие хотя бы одного из критериев:
-потеря массы тела более 10-15% за последние 6 месяцев,
-индекс массы тела (ИМТ) менее 18,5 кг\м2, (для лиц пожилого и старческого возраста менее 21 кг/м2) ,
-оценка по шкале NRS2002 более 3 баллов,
-альбумин сыворотки крови менее 30 г\л (при отсутствии печеночной и почечной дисфункции) [1,7,9].
Основные показатели нутритивного статуса пациента перед хирургическим вмешательством следует оценивать в в предоперационный период только при оценке по шкале NRS 2002 3 балла и более, а в послеоперационный период - при проведении экстренных и плановых оперативных вмешательств среднего и большого обьема, а также в случае нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в послеоперационном периоде. [9,25,26].
Уровень убедительности рекомендаций – IIa (уровень достоверности доказательств – B)
Комментарий: У пациентов с нормальным уровнем питания одной из ключевых задач послеоперационного ведения является восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, что решает проблему адекватного приема пищи и быстрого восстановления. Очевидно, что пациенты с адекватным уровнем питания не имеют ранее возникшего нутритивного дефицита, следовательно, при восстановлении желудочно-кишечной функции вскоре после хирургической операции не возникнет риска развития осложнений и летальности, связанной с недостаточностью питания. И наоборот, пациенты с исходной БЭН находятся в состоянии повышенного риска развития послеоперационных осложнений, кроме того, нутритивная поддержка, сама по себе, может быть связана с осложнениями и побочными реакциями
Таким образом, если необходимо улучшить результат у исходно истощённых пациентов, то восстановление функции желудочно-кишечного тракта должно происходить как можно скорее, а качество проведения любой схемы нутритивной поддержки должно быть на самом высоком уровне [27,28].