| № п.п. | Содержание | Данные подключаемой организации |
| 1. | Полное, официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ | |
| 2. | Краткое, официальное наименование объекта службы крови | |
| 3. | Юридический адрес объекта службы крови (включая индекс) | |
| 4. | Фактический адрес объекта службы крови (включая индекс) | |
| 5. | Телефон объекта службы крови | |
| 6. | Электронная почта объекта службы крови | |
| 7. | Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность | |
| 8. | Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п.7) | |
| 9. | Телефон руководителя (лица, указанного в п.7) | |
| 10. | Электронная почта руководителя (лица, указанного в п.7) | |
| 11. | Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность | |
| 12. | Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД | |
| 13. | Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД | |
| 14. | Перечень заготавливаемой продукции крови и ее компонентов | |
| 15. | Объем заготовленной крови и ее компонентов в предшествующем году | |
| 16. | Количество принятых доноров в предшествующем году | |
| 17. | Перечень автоматизируемых помещений с указанием профиля (при местонахождении, отличном от адреса организации, указать дополнительно адрес) | |
| 18. | Количество выездных мероприятий по заготовке крови и ее компонентов в предшествующем году | |