Анкета для пациентов, страдающих от звона в ушах (Aksoy S. 2007)
| № | Вопросы | Да | Нет | Иногда |
| 1 | Нарушается ли у вас внимание в связи со звоном в ушах? | | | |
| 2 | Существует ли проблема слышать людей из-за звона? | | | |
| 3 | Нервирует ли вас ваш звон в ушах? | | | |
| 4 | Появляется ли у вас растерянность из-за звона в ушах? | | | |
| 5 | Чувствуете ли вы отчаяние из-за звона в ушах? | | | |
| 6 | Сильно ли вы страдаете из-за звона в ушах? | | | |
| 7 | Мешает ли вам заснуть ночью звон в ушах? | | | |
| 8 | Боитесь ли вы того, что не избавитесь от звона в ушах? | | | |
| 9 | Препятствует ли ушной звон вашей социальной активности? | | | |
| 10 | Считаете ли вы себя разочарованным из-за звона в ушах? | | | |
| 11 | Плохо ли вы себя чувствуете из-за звона в ушах? | | | |
| 12 | Мешает ли звон в ушах наслаждаться жизнью? | | | |
| 13 | Мешает ли звон выполнению обязанностей по дому/работе? | | | |
| 14 | Часто ли чувствуете вы себя обиженным из-за звона в ушах? | | | |
| 15 | Мешает ли звон в ушах вашему чтению? | | | |
| 16 | Расстраивает ли вас звон в ушах? | | | |
| 17 | Нарушает ли звон ваши отношения с друзьями или семьей? | | | |
| 18 | Сложно ли для вас отвлечься от звона в ушах и сконцентрироваться на чем-то другом? | | | |
| 19 | Чувствуете ли вы, что не можете контролировать звон в ушах? | | | |
| 20 | Часто ли чувствуете вы себя уставшим из-за звона в ушах? | | | |
| 21 | Чувствуете ли вы себя депрессивным из-за звона в ушах? | | | |
| 22 | Входите ли вы беспокойство из-за звона в ушах? | | | |
| 23 | Думаете ли вы, что не справитесь со звоном в ушах? | | | |
| 24 | Становится ли звон в ушах хуже во время стресса? | | | |
| 25 | Появляется ли у вас чувство незащищенности из-за звона в ушах? | | | |
Баллы: Нет=0; Иногда=2; Да=4.