| № | Вопросы | Да | Нет | Иногда |
| Р1 | Провоцирует ли головокружение запрокидывание головы? | | | |
| Е2 | Чувствуете ли вы себя беспомощным из-за головокружениея? | | | |
| F3 | Вынуждены ли вы ограничивать себя в передвижении из-за проблем с головокружением? | | | |
| Р4 | Появляется ли головокружение если вы идете между рядами в супермаркете? | | | |
| F5 | Трудно ли вам укладываться на постель или вставать с постели в связи с головокружением? | | | |
| F6 | Влияют ли проблемы с головокружением на вашу социальную активность: походы в кино, театр, танцы, поход в гости? | | | |
| F7 | Тяжело ли вам читать из-за вашего заболевания? | | | |
| Р8 | Может ли спровоцировать головокружение деятельность требующая физических усилий: работа по дому, гимнастика? | | | |
| Е9 | Боитесь ли вы покидать дом без сопровождения? | | | |
| Е10 | Приходилось ли вам испытывать смущение перед другими людьми из-за ваших проблем с головокружениями? | | | |
| Р11 | Провоцируют ли головокружение быстрые повороты головы? | | | |
| Р12 | Избегаете ли вы высоты? | | | |
| Р13 | Провоцируют ли головокружение повороты с боку на бок? | | | |
| F14 | Трудно ли вам выполнять энергичную работу на даче или по дому из-за ваших проблем с вестибулярным аппаратом? | | | |
| Е15 | Не возникает ли страх, что люди подумают будто вы пьяны? | | | |
| F16 | Трудно ли вам совершать прогулки без сопровождения? | | | |
| Р17 | Усугубляет ли головокружение/нарушение равновесия ходьба по тротуару вдоль дороги или спуск вниз по лестнице? | | | |
| Е18 | Трудно ли вам сохранять концентрацию внимания в связи с вашим заболеванием? | | | |
| F19 | Трудно ли вам передвигаться в темноте? | | | |
| Е20 | Боитесь ли вы оставаться один дома из-за головокружения? | | | |
| Е21 | Чувствуете ли вы себя неполноценным в связи с вашим заболеванием? | | | |
| Е22 | Накладывает ли негативный отпечаток ваше заболевание на взаимоотношения в семье, с друзьями? | | | |
| Е23 | Можете ли вы сказать, что находитесь в подавленном настроении из за вашего заболевания? | | | |
| F24 | Оказывает ли ваше заболевание негативное воздействие на трудоспособность дома/на работе? | | | |
| Р25 | Усиливается ли головокружение при наклоне вниз? | | | |
Функциональные (F), физические (P), и эмоциональные (E) последствия головокружения.
Баллы: Нет=0; Иногда=2; Да=4.
Если сумма по одной из групп вопросов превышает 10, то пациент должен быть направлен к специалисту по головокружению.