Рефлекторный кашель представляет собой невротическое состояние, проявляющееся приступообразным сухим кашлем, как правило, не связанным с патологией бронхо-легочной системы. Этот кашель, в ряде случаев сопровождающийся ларинго- и эзофагоспазмами, тяжело переносится больными и может оставаться на протяжении нескольких месяцев или лет, плохо поддается медикаментозному лечению и снижает работоспособность, особенно у лиц голосо-речевых профессий. По нашим наблюдениям, количество больных с рефлекторным кашлем в последние годы резко увеличивается, что соответствует и общему увеличению числа больных неврозами.
Обычно кашель рассматривается, как защитная реакцию организма, направленная на очищение трахеобронхиального дерева от патологического секрета или ингалированных инородных тел. Однако, в ряде случаев, кашель может и не быть связан с заболеваниями бронхо-легочной системы, а возникать при патологическом раздражении рецепторов кашлевого центра продолговатого мозга (кашель центрального генеза) или периферических рецепторов блуждающего нерва при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, ЛОР органов и некоторых других состояниях. В этих случаях можно говорить о рефлекторном характере кашля. Выявить причину рефлекторного кашля часто бывает непросто, а назначение обычных противокашлевых препаратов оказывается неэффективным. Поэтому знание этиологических факторов, приводящих к возникновению рефлекторного кашля, критериев диагностики и его лечения крайне важны как для терапевтов, так и для оториноларингологов. По клинической картине рефлекторный кашель напоминает бронхиальную астму, поэтому в литературе описывается под разными названиями: неконтролируемая астма, псевдоастматический синдром, атипичная астма, искусственная астма, ночная астма, псевдоастма и др. Однако, при исследовании функции внешнего дыхания нарушения бронхиальной проходимости у этих больных не выявляется, а применение бронхолитиков и кортикостероидов бывает неэффективным.
В ряде случаев, причиной рефлекторного кашля могут быть изменения в глотке, такие как увеличение небного язычка или язычной миндалины, а также хронический тонзиллит с гипертрофией небных миндалин. При хронических ринитах, синуитах, аденоидите, сумке Торнвальда, вследствие, так называемого «синдрома постназального затекания», также могут возникать приступы рефлекторного кашля. Устранение этих факторов, в большинстве случаев, приводит к ослаблению приступов кашля.
Приступы кашля могут возникать вследствие пищевой или респираторной аллергии, причем иногда они возникают сразу после контакта с аллергеном, а могут - через несколько часов. В этих случаях следует выявить аллерген и, по возможности, исключить контакт с ним. Резкие запахи также могут вызвать приступ рефлекторного кашля
При многоузловом зобе, особенно при загрудинном его расположении, также в ряде случаях может возникать рефлекторный кашель, который проявляется почти постоянным подкашливанием. После проведения тиреоидэктомии он обычно уменьшается.
Пролапс мембранозной части трахеи, обусловленный вирусным или бактериально-токсическим поражением нервно-мышечных и соединительнотканных элементов, также нередко проявляется ночными пароксизмами приступообразного сухого кашля, иногда сопровождаясь кашлево-обморочным синдромом. Диагноз устанавливается при функциональном рентгенологическом обследовании.
При лечении артериальной гипертензии ингибиторами АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) у ряда больных возникают приступы рефлекторного кашля. В этом случае следует провести замену гипотензивного препарата. Первым признаком сердечной недостаточности служит приступообразный кашель в ночное время. Применение аэрозольных и порошковых лекарственных форм также, в некоторых случаях, вызывают приступообразный кашель.
Причиной длительного (иногда несколько лет) непродуктивного кашля могут быть ранее перенесенные бактериальные или вирусные инфекции (например, микоплазменная или хламидиозная пневмония, коклюш, ОРЗ, ОРВИ, грипп), сопровождавшиеся сильным кашлем.
Рефлекторный кашель возникает у некоторых больных при гастроэзофагеальном или эзофаго-фарингеальном рефлюксе, при котором содержимое желудка может непроизвольно забрасываться не только в пищевод, но и в гортаноглотку. Кашель усиливается после переедания, выполнения физических нагрузок или принятия горизонтального положения после приема пищи. При ларингоскопии у этих больных, как правило, определяется картина рефлюкс-ларингита. По нашим наблюдениям и по данным гастроэнтерологов, наличие или отсутствие рефлекторного кашля, как правило, не корелирует с тяжестью рефлюксной болезни. Для подтверждения диагноза проводят гастроэзофагоскопию и 24-часовое раздельное измерение рН пищевода и гортаноглотки. Лечением этих больных первоначально должен заниматься гастроэнтеролог.
Мы также наблюдали случаи возникновении рефлекторного кашля после родов, операций под наркозом, наложения трахеостомы, что, вероятно, было связано с гипервентиляцией.
На основании многолетних исследований мы пришли к выводу, что основной причиной рефлекторного кашля является нейрогенная гипервентиляция – гипервентиляционный синдром (ГВС), а выше перечисленные заболевания или состояния являются лишь пусковым механизмом в возникновении рефлекторного кашля. Поэтому, даже после устранения провоцировавших факторов, рефлекторный кашель может оставаться на протяжении длительного времени.
Сложность диагностики кашля психогенной природы связана с необходимостью установления характера психогенной болезни, что часто вызывает трудности, особенно в тех случаях, когда у больного не выявляется каких-либо патологических нарушений. При этом, как правило, сам больной, родственники, а также лечащие врачи ориентированы на соматогенную основу заболевания. Необходимо учитывать, что многолетнее ошибочное лечение рефлекторного кашля общепринятыми противокашлевыми, антибактериальными и гормональными препаратами, а также неоднократные бронхоскопические исследования, могут привести к ятрогенным последствиям со стороны дыхательных органов, серьезно осложнив клиническую диагностику. В связи с резистентностью рефлекторного кашля к лечению и его длительностью (месяцы – годы), больные нередко теряют работоспособность и социальную активность, особенно лица с голосо-речевыми профессиями.