Место фокусированного УЗИ СА и БА
Дуплексное сканирование (ДС), или УЗИ5, артерий — это неинвазивный, доступный, хорошо воспроизводимый метод, позволяющий определять функциональные и структурные нарушения артериальной стенки, с высокой точностью выявлять начальные изменения стенки в виде утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа, определять наличие и морфологию АСБ, ее осложнения, оценивать выраженность атеросклеротических изменений. Клинические рекомендации последних лет, как европейские, так и российские, свидетельствуют об информативности неинвазивных УЗИ именно СА и БА с целью стратификации ССР независимо от возраста и других факторов риска (ФР) [11, 12]. Так, согласно рекомендациям 2019г по ведению пациентов с дислипидемиями
5 Федеральный справочник инструментальных диагности ческих исследований. https://nsi.rosminzdrav.ru/#!/refbook/1.2.643.5.1. 13.13.11.1471 (дата обращения 25.06.2021).
Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS), наличие АСБ в СА и/или БА, выявленное при УЗИ, следует рассматривать как модификатор низкого или умеренного ССР (класс рекомендаций — IIa, уровень доказательности — B), а наличие значимой АСБ в СА (стеноз ≥50%, АСБ с признаками нестабильности) свидетельствует об очень высоком ССР у пациента [12]. В соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза наличие значимой АСБ любой локализации указывает на очень высокий ССР, АСБ в некоронарных артериях со стенозом 25-49% — на высокий ССР [11]. Согласно рекомендациям по ультразвуковой оценке АСБ СА 2020г Американского общества эхокардиографии (ASE), рекомендуется проводить фокусированное УЗИ СА и на основании высоты АСБ стратифицировать ССР: отсутствие АСБ или высота АСБ <1,5 мм — низкий ССР, 1,5 мм≤ высота АСБ <2,5 мм — умеренный ССР, высота АСБ ≥2,5 мм — высокий ССР [13].
Может создаваться впечатление, что в противовес вышеперечисленным документам звучат рекомендации комиссии США по профилактическим мероприятиям (US Preventive Services Task Force (USPSTF)) 2021г [14], согласно которым скрининг на наличие асимптомного стеноза каротидных артерий в общей популяции не приносит пользы и, напротив, может нанести вред. Основным аргументом, обусловливающим эти рекомендации, выступает отсутствие доказательств преимуществ и безопасности хирургического лечения асимптомного атеросклероза по сравнению с консервативной тактикой. И в этом кроется главное смысловое отличие рекомендаций USPSTF от вышеперечисленных: они посвящены не оценке ССР, а скринингу на наличие значимого атеросклероза (стеноз ≥50%) среди лиц без инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе [14].
До недавнего времени в диагностической практике не было таких исследований, как фокусированное УЗИ СА или УЗИ БА, были только стандартные ДС (УЗИ) экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (БЦА) и ДС (УЗИ) артерий нижних конечностей [15].
Стандартный протокол ДС экстракраниального отдела БЦА имеет следующие показания: любые формы сосудисто-мозговой недостаточности, шумы над сосудами шеи, отсутствие или асимметрия пульса или артериального давления на руках, состояние после каротидной эндатерэктомии или стентирования, анамнестические данные о патологии каротидного и/или вертебрального бассейнов, наличие пульсирующих образований на шее, предоперационная подготовка пациентов к операциям с применением искусственного кровообращения или длительной гипотензией, а также наличие ФР развития атеросклероза (двух и более или одного в значительной степени выраженного) [16]. Стандартный протокол ДС экстракраниального отдела БЦА включает определение наличия, степени выраженности атеросклероза, оценку структуры и поверхности АСБ, характеристику кровотока и хода не только СА, но и позвоночных, подключичных артерий и брахиоцефального ствола [17]. При этом используют В-режим, режимы цветового картирования и импульсноволновой допплерографии. Протокол также содержит автоматическое измерение средней ТИМ СА [18]. При ДС можно также количественно оценивать эхогенность АСБ путем анализа медианы серой шкалы (grey-scale median, GSM). Уже накоплены данные о том, что АСБ с низкой эхогенностью в СА является предиктором коронарных событий [19]. Однако на сегодняшний день недостаточно данных о воспроизводимости анализа медианы серой шкалы для внедрения метода оценки эхогенности в рутинную клиническую практику.
Показания для стандартного протокола ДС (УЗИ) артерий нижних конечностей следующие: признаки ишемии нижних конечностей, переломы нижних конечностей, исключение артериовенозной мальформации после пункции, оценка эффективности реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. ДС артерий нижних конечностей включает оценку хода, просвета, стенок и гемодинамических характеристик всех основных артерий нижних конечностей [17].
Результаты стандартного протокола отвечают на большое количество клинических вопросов, что не требуется при конкретной задаче, поставленной в текущих клинических рекомендациях, — оценить ССР. Более того, стандартное УЗИ экстракраниального отдела БЦА и артерий нижних конечностей требует высокой квалификации специалистов и больших временных затрат. Так, стандартный протокол ДС экстракраниального отдела БЦА может занимать до 45 мин [7]. Вероятно, с учетом и временных, и трудовых затрат, согласно Российским рекомендациям по организации проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения 2017г, проведение ДС экстракраниального отдела БЦА по стандартному протоколу включено только во второй этап диспансеризации и проводится у мужчин в возрасте от 45 до 72 лет и женщин в возрасте от 54 до 72 лет при наличии комбинации трех ФР развития хронических неинфекционных заболеваний (повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение) либо по направлению врача-невролога при впервые выявленном указании или при подозрении на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения лицам в возрасте 75-90 лет, не находящимся по этому поводу под диспансерным наблюдением [20].