«Кардиосовместимая допплерография»-4

«…Я вам скажу как некий страж,

Что это ложный миг импрессий

И дальтонический мираж…»

И. Северянин

Воротная вена (ВВ) собирает кровь от непарных органов брюшной полости, она образуется при слиянии селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вен, а иногда и желудочных вен.

Портальная система представлена висцеральной венозной сосудистой сетью брюшной полости и таза, которая располагается между двумя капиллярными сетями: пищеварительной и печеночной. Анатомически воротная система подразделяется на главную, представленную воротной веной и ее ветвями, и добавочную портальную систему, представленную венами Саппей.

Топографически место происхождения ВВ находится на уровне 2-го поясничного позвонка перед нижней полой веной, от которой она отделена фасцией Трейтца, и позади перешейка поджелудочной железы. Дойдя до поперечной борозды печени, ВВ разделяется на 2, а иногда 3 ствола, которые являются ее конечными разветвлениями.

Ствол воротной вены имеет притоки - желудочные вены, которые иногда вливаются в селезеночную вену, а к ним, в свою очередь, приносит кровь вена пищевода. Эта вена анастомозирует с пищеводными венами, которые вливаются в безымянную и в непарную вены. В ствол воротной вены вливаются вена желчного пузыря, околопупочные вены и околопривратниковая вена.

В норме диаметр воротной вены колеблется и зависит от фаз дыхания, положения тела и степени физической активности: Так, он значительно увеличивается при вдохе и уменьшается на выдохе. Bolondi L. C соавт. (1982) установлено, что на уровне мезентерико-воротного слияния колебание диаметра ВВ между глубоким вдохом и полным выдохом составляет в норме 30-50%. Ohnishi K. с соавт. (1985), приводят данные, согласно которым, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя происходит уменьшение поперечного сечения ВВ в диапазоне от 0,72+0,19 см2 до 0,58+0,18 см2 , а снижение средней линейной скорости кровотока (ЛСК) в ВВ в диапазоне от 15,0+4,4 см/с до 12,4+3,5 см/с и, соответственно, объемная скорость кровотока (ОСК) снижается от 578+312 мл/мин до 426+240 мл/мин., а при анализе этих показателей до физической нагрузки и немедленно после нее отмечено уменьшение поперечного сечения ВВ в диапазоне от 0,58+0,18 см2 до 0,48+0,09 см2, соответственно, снижение ЛСК от 12,4+3,5см/с до 11,1+3,4см/с и ОСК от 426+24,0 мл/мин до 324+15,6 мл/мин. В течение последующих 10 минут значения этих показателей возвращаются к исходным.. Качественный анализ спектра допплеровского сдвига частот в ВВ выявляет непрерывный ламинарный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Кунцевич Г.И. с соавт. (1994) проводили оценку портального кровообращения у здоровых лиц до и после приема пищи и установили, что в ВВ и в селезеночной вене уже через 5-10 минут после приема пищи происходит прирост линейной скорости кровотока на 90% в ВВ и на 70% в СВ. Параллельно с этим регистрируется увеличение ОСК, достигающей максимального прироста на 110-120% через 30 минут в ВВ и через 40 минут в СВ. У мужчин кровоток в ВВ составляет около 1000-1200 мл/мин. В работе Moriyasi et al. (1992) объемный воротный кровоток у здоровых людей определяется в широких пределах: от 605 до 1173 см3/мин; причем, пиковая скорость и объемный кровоток в ВВ меняются в пределах 10-15% и 14-20%, соответственно.

Непосредственно в воротах печени ВВ делится на 2 ветви, соответствующие правой и левой долям (Рис. 1А, Б, В). Распределение портального кровотока в печени непостоянно: может преобладать кровоток либо в правую, либо в левую долю печени. Возможен и переток крови из системы одной долевой ветви в другую.

Правая ветвь ВВ разделяется на переднюю и заднюю, а левая - на медиальную и латеральную ветви. В области бифуркации левая ветвь соединена с круглой связкой печени (облитерированная пупочная вена), что является важной анатомической особенностью, т.к. слияние круглой связки печени и левой ветви ВВ определяет локализацию околопупочных порто-системных коллатералей, возникающих при портальной гипертензии.

В.

Рис. 1. ЦДК (А) правой и (Б) левой ветвей воротной вены, В. Левая ветвь воротной вены (1), латеральная ветвь ВВ (2), круглая связка с сепарацией в месте запустевшего ложа пупочной вены (3), медиальная ветвь ВВ (4), борозда венозного протока (5), ЛД – левая доля печени, КД – квадратная доля печени, ХД– хвостатая доля печени.

Г. ЦДК: Реканализация пупочной вены.

У здорового человека кровоток в венах портальной системы направлен вперед в сторону печени, такое направление называется гепатопетальным. Кровоток из печени, назад из воротной вены гепатофугальным. Направление потока легко определяется методом ЦДК. Следует отметить, что в местах ветвления ВВ кровоток окрашивается в зависимости от направления потока по отношению к УЗ-лучу. При этом сохраняется гепатопетальное направление воротного кровотока.

Верхняя брыжеечная вена (ВБВ) собирает венозную кровь из подвижных частей тонкого кишечника, брыжейки, части 12-перстной кишки, правой половины ободочной кишки и червеобразного отростка. Она получает кровь из вен, которые могут создавать анастомозы с венами, впадающими в НПВ. При ультразвуковом исследовании ВБВ визуализируется впереди аорты и нижней полой вены, проходит параллельно этим сосудам, а при поперечном сканировании справа или впереди одноименной артерии. Стенка артерии толще, чем у вены. При хорошей видимости можно выделить место слияния верхней брыжеечной вены с воротной.

Нижняя брыжеечная вена собирает кровь из левой половины толстого кишечника и из ампулы прямой кишки. Она образуется путем слияния верхних ректальных и сигмовидных вен. Эта вена расположена под задней париетальной брюшиной в левом брыжеечно-ободочном пространстве, позади поджелудочной железы она сливается с селезеночной веной, образуя с ней венозный селезеночно-брыжеечный ствол. Главным притоком является левая ободочная вена, собирающая кровь из нисходящей ободочной кишки и из левого ободочного изгиба. Между верхней веной прямой кишки, вливающейся в ВВ, и между средней и нижней венами прямой кишки, вливающимися в НПВ через внутреннюю подвздошную вену, могут формироваться анастомозы. Непосредственная визуализация нижней брыжеечной вены у здорового человека при бесконтрастном УЗИ сложна, но выявление варикозных сосудов в области прямой кишки при трансректальном исследовании позволяет определить коллатеральный тип кровообращения с вовлечением этой вены.