В онкогематологии в условиях пандемии CoVID-19
Пандемия СOVID-19 создала беспрецедентную проблему для систем здравоохранения во всём мире (1,2). По первым проанализированным международным данным показано, что онкологические пациенты имеют в два раза выше риск заражения COVID-19 по сравнению с общей популяцией, а также имеют повышенный риск тяжелого течения заболевания (примерно 39% пациентов). Многие национальные профессиональные сообщества, которые уже столкнулись с данной проблемой, опубликовали рекомендации по оказанию онкологической помощи в условиях эпидемии. Лучевая терапия (ЛТ) необходима во многих клинических ситуациях у больных злокачественными опухолями и должна быть проведена при наличии показаний даже в эти трудные времена. По мере эскалации глобальной пандемии COVID-19 в радиотерапевтических отделениях онкологических клиник необходимо разработать алгоритм действий для продолжения лечения больных, нуждающихся в лучевой терапии. Непредвиденные изменения в работе радиотерапевтических отделений – уменьшение времени работы отделений в связи с проведением регулярной санитарной дезинфицирующей обработки, ограничения в ресурсах оборудования, в числе сотрудников – могут привести к уменьшению количества пациентов, получающих лучевое лечение.
Методические рекомендации Международной группы радиационной онкологии лимфом (ILROG – International Lymphoma Radiation Oncology Group) являются стандартом по современной ЛТ в лечении лимфопролиферативных заболеваний (3-13). 21 апреля 2020 г. целевая группа ILROG выпустила «Emergency Guidelines for Radiation Therapy of Hematological Malignancies During the COVID-19 Pandemic» – «Чрезвычайное руководство по лучевой терапии гематологических злокачественных новообразований во время пандемии COVID-19». Авторами данного руководства являются признанные лидеры радиационной онкологии лимфом – Joachim Yahalom, Umberto Ricardi, N. George Mikhaeel, Lena Specht из клиник США, Италии, Великобритании, Дании.
В данном руководстве опубликованы альтернативные схемы лучевой терапии, при этом акцент сделан на клинической эффективности предлагаемых режимов (с увеличением дозы облучения за фракцию при одновременном снижении числа дней лечения) и безопасности их применения. В руководстве также рассматриваются варианты возможного отказа от проведения лучевой терапии или её отсрочки у больных с лимфопролиферативными заболеваниями.
Целевая группа ILROG подчёркивает, что во время чрезвычайных ситуаций существует 3 потенциальных стратегии в планировании лучевой терапии больным: отмена ЛТ, перенос сроков начала ЛТ и сокращение длительности ЛТ. Длительное лучевое лечение в течение нескольких недель повышает риск инфицирования пациента COVID-19, что может привести к перерыву в лечении и негативно сказаться на его результатах. При планировании лучевой терапии следует отдавать предпочтение протоколам с гипофракционированием, если данная методика не ухудшает результаты лечения.
Во время пандемии целесообразно использовать простые методики лучевого лечения для сокращения сроков предлучевой подготовки и самого курса лечения больных.
Существуют также клинические ситуации, когда ЛТ может быть использована в качестве переходной меры, приводящей к быстрому и эффективному контролю опухоли, задерживает необходимость инициирования системной терапии. Клиницисты должны тщательно оценивать факторы заболевания (показания к лучевой терапии, ожидаемая польза и естественный анамнез заболевания) и индивидуальный риск развития инфекции (возраст, сопутствующие заболевания и ожидаемая летальность), чтобы принять решение о наиболее подходящем действии у больных с гематологическими злокачественными новообразованиями.
По мнению экспертов можно отказаться от проведения лучевой терапии в ситуациях, когда риск тяжелых прогнозируемых осложнений при возможном инфицировании COVID-19 перевешивает пользу от ЛT (возраст больных ≥60 лет и / или наличие серьезных сопутствующих заболеваний). Это возможно в следующих ситуациях (14,15):
•Лучевая терапия с паллиативной целью может быть рекомендована только в том случае, если ранее у больного были использованы другие методы контроля симптомов заболевания.
•Локализованные лимфомы низкой степени злокачественности после их полного удаления (например, фолликулярная лимфома, лимфома маргинальной зоны, кожная B-клеточная лимфома) (13)
•Лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием после полного удаления (16)
•Лучевая терапия с консолидирующей целью у больных с ДВККЛ или с агрессивной неходжкинской лимфомой после завершения полного курса полихимиотерапии (ПХТ) с достижением полной ремиссии. Но необходимо помнить о том, что не всегда стоит стремиться к увеличению числа курсов ПХТ для достижения полной ремиссии опухоли, т.к. это может привести к длительной иммуносупрессии, что является не лучшим исходом во время пандемии.
•Важно обсуждение тактики лечения каждого отдельного пациента на междисциплинарном консилиуме.
Отложить начало лучевой терапии возможно в тех случаях, когда результаты лечения не ухудшатся или ухудшатся незначительно при ожидании ЛТ. Это возможно в следующих ситуациях:
•Бессимптомные локализованные индолентные лимфомы
•Локализованная форма лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием
•Паллиативное лечение индолентных лимфом у стабильных пациентов
•У пациентов с выявленной CОVID-19 лучевая терапия откладывается до излечения инфекции (особого рассмотрения требуют случаи с прогрессированием опухоли в течение этого времени).
Укорочение курса лучевой терапии за счёт использования схем гипофракционирования возможно в ситуациях, когда ЛТ не может быть отменена или отложена. При применении гипофракционирования необходимо тщательно взвесить риски развития поздних лучевых повреждений. В руководстве ILROG при рекомендациях альтернативных схем лечения были использованы клинический опыт и радиобиологические основы. Чувствительность к фракционированию гематологических злокачественных новообразований в клинической практике изучена недостаточно. Лабораторные данные свидетельствуют о том, что биологический эффект лучевой терапии на клетки лимфомы измеряется как эквивалентная доза во фракциях 2 Гр (EQD2) расчёт следует вести, используя α/β = 10 Гр (17, 18). Для расчёта рисков ранней и поздней токсичности для нормальных тканей используется значение коэффициента α/β = 3 Гр.