При некупируемом стартовой медикаментозной терапией ЭС, а также при ранее поставленном диагнозе рефрактерного ЭС, в условиях обеспечения стабилизации ЖВФ (системная гемодинамика, газообмен, гомеостаз) следует незамедлительно (в течение 30 минут) принять решение о введении ребенка в состояние барбитуровой комы после предварительной интубации, если больной не был ранее интубирован. Для этого вводят «нагрузочную» (5–7 мг/кг) дозу тиопентала натрия в течение 10 минут под контролем инвазивно определяемого АД (избегая его снижения более чем на 10 мм рт. ст.). Возможно дополнительно вводить «болюсом» за 5 минут тиопентал натрия в дозе 1–5 мг/кг до достижения эффекта хирургической стадии наркоза III1–2 или, при наличии контроля биоэлектрической активности мозга методом ЭЭГ, характерной кривой биоэлектрической активности, характеризуемой участками подавленной и возобновляемой (вспышкоообразной) активности мозга (англ.-burst suppression pattern 2–8 вспышек/мин). Поддерживающая доза тиопентала натрия составляет от 0,5 до 3 мг/кг/час. Терапию тиопенталом натрия продолжают не менее 48 часов после купирования проявлений ЭС, но, желательно, не более 72 часов после начала его введения. Для коррекции показателей системной гемодинамики при ее нестабильности (снижение АД) следует применять инотропные средства (дофамин, добутамин, норадреналин) в возрастных дозировках, не превышающих максимальные значения. При неустойчивости системной гемодинамики в условиях вазопрессорной поддержки следует приостановить введение тиопентала натрия и перейти к альтернативному пути купирования судорожного синдрома.
Осторожно! При использовании Тиопентала могут возникать побочные эффекты в виде снижения сократительной способности миокарда, угнетения дыхания, развития острой артериальной гипотензии, проявления токсического гепатита и панкреатита, может развиться анафилактический шок!
При развитии побочных эффектов барбитуровой комы до истечения 48 часов возможно возвращение к продолженному в/в введению Мидазолама/Пропофола (см. схему ранее) под контролем достигаемого противосудорожного эффекта по данным ЭЭГ мониторинга.
- У детей старше 5 лет с нестабильностью системной гемодинамики в виде тенденции к снижению АД, некоррегируемой применением инотропной поддержки, в условиях отсутствия признаков гиповолемии, альтернативным способом купирования ЭС является введение пропофола в начальной дозировке 2 мг/кг с последующей поддерживающей дозировкой 5–10 мг/кг/час. Прекращают инфузию пропофола через 12 часов после купирования судорожного синдрома. Длительность «пропофолового» наркоза у детей не следует превышать более 48 часов в связи с вероятностью развития возможных описанных в литературе осложнений, особенно у детей ранее получавших кетогенную диету [55, 56, 57, 58].
- У детей младше 5 лет с нестабильностью системной гемодинамики в виде снижения АД некоррегируемого применением инотропной поддержки, в условиях отсутствия признаков гиповолемии, альтернативным способом купирования ЭС является введение мидазолама 100–200 мкг/кг в виде нагрузочной дозы болюсно, а затем в дозе 1–2 мкг/кг/мин, с увеличением на 1–2 мкг/кг/мин каждые 15 минут при некупировании судорог. Возможный терапевтический интервал для мидозалама составляет от 1 до 24 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Следует иметь ввиду, что после 1 суток непрерывного введения мидозалама к нему может наступать снижение восприимчивости, что требует повышения вводимой дозировки.
- До настоящего времени накапливается опыт применения, в качестве препаратов выбора, таких противосудорожных средств, как вальпроевая кислота, топирамат и леветирацетам во внутривенных формах.
Вальпроевая кислота применяется в/в в нагрузочной дозировке 15–30 мг/кг в течение 5 минут, а затем в виде поддерживающейся инфузии со скоростью 5 мг/кг/час. При купировании клинических и фармакологических проявлений ЭС в течение 12 часов, возможно снижение дозировки вальпроевой кислоты до 1 мг/кг каждые 2 часа [59]. Применение вальпроевой кислоты требует мониторинга клеточного состава крови и ферментов печени из-за возможных побочных токсических эффектов при использовании больших доз препарата.
Леветирацетам вводится детям в нагрузочной дозировке 30–40 мг/кг [60, 61, 62, 63, 64].
NB! Важно помнить, что за время проводимого лечения ЭС концентрация ранее принимаемых ребенком ПЭП в крови снижается. В связи с этим за период проводимого лечения важно определить причину развития ЭС и определить тактику применения ПЭП, способ их введения, достичь требуемой терапевтической концентрации в крови к моменту отмены терапии ЭС.