Использование препаратов ботулинического токсина типа А у детей обеспечивает увеличение объема движений в конечностях у пациентов с разными спастическими формами ДЦП. Успех терапии БТА существенно зависит от правильного клинического отбора пациентов с ДЦП, т.е. проведение лечения тем больным, у которых ведущим ограничивающим фактором являются проявления локальной спастичности. Опыт применения препаратов БТА показал, что отбор пациентов значительно облегчается с использованием ЭМГ, позволяющей объективизировать степень двигательных нарушений. Не последнюю роль в успехе лечения играет возраст пациентов. Чем раньше начинать проводить инъекции, обеспечивающие снижение феномена спастичности, тем большая вероятность развития нового паттерна движения и, соответственно, формирование и закрепление новых двигательных навыков [Куренков и соавтор., 2010]. В совокупности все это позволяет перевести ребенка на более высокий функциональный уровень и обеспечить возможность социализации.
Для поддержания эффекта ботулинотерапии необходимо производить повторные инъекции, но не ранее чем через 3 месяца.
Для принятия решения об использовании ботулинотерапии у ребенка с ДЦП необходимо:
- тщательная клиническая оценка (неврологический осмотр с применением ортопедических тестов);
- Определение степени спастичности по модифицированной шкале Эшворта (степень 3 или 4);
- ЭМГ-исследование (наличие ЭМГ-активности в покое; амплитуда биопотенциалов мышц-мишеней при максимальном произвольном усилии, вовлечении мышц в патологические синергии; определение координаторных межмышечных взаимоотношений синергист- антагонист – феномен ко-контракции);
- Стабилографическое и биомеханическое исследования (при возможности)
Перед процедурой необходимо:
- Выбрать мышцы мишени для введения препарата БТА
- Рассчитать суммарную дозу препарата, учитывая вес пациента, возраст, состояние мышц мишеней
- Рассчитать дозу препарата в каждую мышцу,
- Рассчитать дозу препарата в каждую точку инъекции;
- Обсудить с родителями пациента цели введения, ожидаемые результаты, план комплексной реабилитации, сроки повторных контрольных визитов;
- Подписать с родителем или опекуном пациента информированное согласие (Приложение 1) в двух экземплярах на проведение процедуры.
Рекомендуется избегать введения препарата БТА в зоны с повышенным риском дополнительной травматизации сосудов и нервов для снижения риска возникновения нежелательных эффектов.
В настоящее время в России имеются два коммерческих препарата БТА разрешенных для применения у детей с 2-х летнего возраста – Ботокс (Allergan, США) и Диспорт (Ipsen, Франция).
Доза Ботокса для инъекции в крупную и активную мышцу составляет 2-10 ЕД/кг массы тела ребенка. Доза препарата в небольшую мышцу составляет 1-2 ЕД/кг массы тела ребенка. Общая суммарная доза препарата на одну процедуру не должна превышать 12 ЕД/кг, но не более 300 ЕД. При возрасте ребенка до 6 лет общая допустимая доза должна рассчитываться на массу тела пациента и распределяться на заинтересованные мышцы.
При использовании препарата Диспорт общее количество препарата не должно превышать 30 ЕД/кг на массу тела ребенка и при этом суммарная доза должна быть не выше 1000 ЕД. Максимальная доза Диспорта для крупной мышцы составляет 10-15 мг/кг массы тела, для небольшой мышцы – 2-5 ЕД/кг массы тела.
Поскольку в детской практике для лечения спастичности у пациентов с ДЦП более часто применяется препарат Диспорт, ниже более детально будет рассмотрены особенности использования именно этого препарата ботулинического токсина типа А.