Дата: Серия препарата: Годен до:
Я, осведомлен(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом ботулотоксина типа А :
- Срок эффективного действия препарата после проведенной инъекции составляет 3 – 5 месяцев, после чего возможна повторная инъекция.
- Действие препарата наступает через 5 - 7 - 14 дней после инъекции.
- После инъекции возможны преходящие побочные эффекты:
- до 2 дней: болезненность, микрогематомы в месте инъекций
- до 2 недель: легкая избыточная мышечная слабость инъецированных мышц и, значительно реже, гриппоподобные симптомы
- По данным Международной ассоциации двигательных расстройств резистентность к проведенному лечению составляет 0,001 %. Вторичная резистентность может наблюдаться в 5 % случаев после повторных инъекций.
Противопоказаниями к проведению инъекции являются: миастения, гемофилия, воспалительный процесс в месте инъекции, прием антибиотиков-аминогликозидов (линкомицин, мономицин, канамицин и др.).
Противопоказания для ботулинотерапии: __________________________________________
Диагноз, особенности неврологического статуса: ДЦП,
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Я, , согласен(на) на проведение лечения препаратом БТА ________________ моему ребенку
_____________________________________________________________________________
Подпись врача: ________________ Подпись пациента:__________________
Протокол процедуры:
Суммарная доза _________________ЕД
Подпись врача: ________________ Подпись пациента:__________________