ВВЕДЕНИЕ

Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. Под детским инсультом принято понимать развитие ОНМК у пациентов в возрасте от 1 месяца до 18 лет [8, 10]. Отдельно выделяют инсульт периода новорожденности: 0–1 месяца жизни и перинатального периода – с 22-й недели внутриутробной жизни плода по 7-й день внеутробной жизни у доношенных детей (28 дней у недоношенных). У детей, как и у взрослых, инсульт подразделяют на ишемический (ИИ) и геморрагический (ГИ) [2, 3], выделяют также венозный инфаркт (ВИ) вследствие синустромбоза [15, 16]. ОНМК остаются значительными в структуре детской смертности [8], являясь одной из причин инвалидизации среди детского населения. Актуальность изучения инсультов у детей связана с тем, что, в отличие от взрослого, ребенок, перенесший инсульт, развивается на фоне сформировавшегося неврологического дефицита.

Поскольку детский инсульт значительно отличается от взрослого по многим параметрам, использование имеющихся наработок в сосудистых центрах для взрослых пациентов затруднительно в педиатрической практике: клиническая картина тем более неспецифична, чем младше ребенок, мультифакториальность этиологии значительно затрудняет диагностический поиск, недостаточна информативность шкал, разработанных для взрослых. В реальной клинической практике исходы инсульта зачастую остаются неудовлетворительными, что требует поиска новых подходов в диагностике, прогнозировании и тактике ведения больных с целью минимизации зоны поражения вещества мозга и, соответственно, неврологического дефицита и осложнений.

Приказом Департамента здравоохранения Москвы от 27.02.14 г. № 169 на базе ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» (МДГКБ) был создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии детей и подростков. Целью работы данного центра является совершенствование диагностики и лечения детского инсульта, разработка профилактических мероприятий, организация катамнестического наблюдения с учетом типа инсульта и возраста пациентов, а также ведение городского регистра детей, перенесших инсульт (диаграмма 1). ишемический / ТИА синус тромбоз геморрагический

Диаграмма 1 – Соотношение типов инсульта у детей и подростков по данным городского регистра города Москвы (2014-2017 гг.; всего – 506)

В Москве заболеваемость ИИ составляет 0,79 на 100 000 детей в год. У 70% детей, перенесших ИИ, сохраняется стойкий неврологический дефицит [17]. В целом в России неуточненный инсульт у детей диагностируется в 60% случаев. Частыми факторами развития детских инсультов являются инфекционные заболевания и легкая травма головы, что нередко приводит к ошибочной диагностике энцефалита или черепно-мозговой травмы. Незнание причины инсульта, несвоевременная диагностика и неоказание специализированной помощи приводят к формированию стойкой инвалидизации. Наряду с необходимостью понимания причин и факторов риска инсульта у детей необходима своевременная лучевая диагностика инсульта головного мозга. Наиболее перспективным методом лечения ИИ является тромболитическая терапия, срок проведения которой ограничен узким временным интервалом («окно» терапевтических возможностей), который составляет 4,5 часа от момента появления неврологической симптоматики. В первую очередь усилия направлены на воздействие на зону «ишемической полутени» (пенумбры) – мозговую ткань без структурных изменений с потенциально обратимыми нарушениями функций, которая окружает зону истинного инфаркта при ишемическом инсульте (ИИ). В процессе формирования ишемического очага головного мозга в случае развития реканализации кровотока по мозговым артериям из-за разрушенного гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) возможно возникновение вторичных геморрагий – геморрагической трансформации – пропитывания и кровоизлияния («красный компонент» ишемического инфаркта), которая может развиваться спонтанно либо являться осложнением тромболитической терапии. Геморрагическая трансформация по типу петехиального пропитывания, возникающая на ранних сроках после проведения ТЛТ, является маркером реперфузии – восстановлением кровотока.

При геморрагическом инсульте (ГИ) у детей лечебная, в том числе нейрохирургическая, тактика должна быть направлена на воздействие на зону перифокальных изменений, устранение вероятных осложнений ГИ, таких как отек, масс-эффект, прорыв крови в желудочки мозга, развитие окклюзионной гидроцефалии [11, 12]. Необходимо также учитывать важность определения патогенетического субстрата развившегося ГИ (например, аномалии строения сосудов, незрелость герминального матрикса). Геморрагический инсульт в детском возрасте происходит в связи с разрывом церебральных сосудов, возникновением кровоизлияний в вещество мозга (паренхиматозные геморрагические инсульты), в желудочки и/или под оболочки мозга, что в большинстве случаев связано с неправильным внутриутробным развитием артерий мозга: наличием артериовенозных мальформаций, аневризмами, патологической извитости сосудов; с ослаблением или приобретенными нарушениями структуры сосудистой стенки: воспаления и токсические поражения сосудов (ревматизм, гепатиты, хламидиоз, детские инфекции, туберкулез); перенесенными инфекционно-токсическими поражениями мозга; сахарным диабетом, метаболическими заболеваниями; опухолями головного мозга, травмами головы.

В данных методических рекомендациях предлагаются клинико-нейровизуализационные диагностические алгоритмы исследования пациентов детского возраста с ОНМК головного мозга, которыми рекомендуется пользоваться в практической деятельности. Это позволит в большинстве случаев сократить время до исследования, максимально быстро и эффективно начать проведение интенсивной терапии.