Ф.И.О.__________________________________________Возраст ________________
Посещает ли ребенок детское учреждение: да/нет. Какое:____________________
- Навыки самообслуживания: нет, элементы (частично), ограниченное владение (при посторонней помощи), полная самостоятельность. Жевание: в норме, затруднено. Глотание: нормальное, затрудненное, поперхивается.
- Контакт: при помощи (речи, жестов, мимики) в контакт да вступает / постепенно вступает / избирательно вступает / скорое установление контакта / негативное поведение / негативная речь.
- Эмоционально-волевая сфера: активный/пассивный и бодрый/вялый / взаимодействует с желанием, раскован / агрессивность; эмоциональные реакции: адекватны/не адекватны/мало дифференцированы. Познавательный интерес: отсутствует, снижен, активный.
- Состояние слуха: сниженные функции слуха / нормальный слух.
- Состояние зрения: нормальное зрение / близорукость, косоглазие (сходящееся, расходящееся), астигматизм, амблиопия, атрофия зрительного нерва (полная, частичная), ограниченное поле зрения, нистагм.
- Моторика рук:
а) рука действия: правша / левша / справляется с обеими конечностями;
б) кистевой захват: сформированный, несформированный, удерживает вложенную вещь;
в) манипулятивная функция верхних конечностей: сохранна, ограничения легкие, средней степени, выраженные;
г) согласованность работы верхних конечностей: нормальная, недостаточная, нет проблем. Нарушенная координация, тремор, гиперкинезы пальцев, стереотипии.
- Специфика процессов познания. Степень сформированности сенсорных эталонов:
- Восприятие цветовой гаммы: не имеет представления о цвете, нет соотношения по цвету, соотносит цвета, понимал с подсказками, отлично понимает главные цвета и называет их;
- Понимание величины: не знает ничего о величинах, определяет размеры предметов с подсказками, отлично понимает и может назвать;
- Понимание формы: не знает ничего о форме, может соотнести предметы при помощи подсказки, понимает, что такое форма и может соотнести предметы.
- А. Восприятие пространственных отношений: понимает, что такое тело и лицо, отлично ориентируется в отображении зеркала, может собрать целую картинку из пазла. Б. Временные представления: время года, день недели, день-ночь. В. Дифференцировка пространственных понятий: справа/слева, вверху/внизу, выше/ниже дальше/ближе, впереди/сзади, в центре.
- Внимание: а) концентрация: отличная, средняя, плохая; б) устойчивость: отличная, средняя, плохая; г) переключение: низкое, отличное.
- Память: объем зрительной памяти: достаточный, но время запоминания увеличено / умеренно снижен / низкий объем слуховой памяти: достаточный, но время запоминания увеличено / умеренно снижен / низкий; запоминание линейной последовательности картинок/слов: высокое / ниже среднего.
- Мышление: уровень находится на нижнем пункте нормы для возраста / намного ниже среднего уровня / ограниченное. Наглядно-действенное. Наглядно-образное. Частички словесно-логического.
- Представления о количестве: а) умеет считать предметы, б) есть представления о количестве, в) выделяет необходимое количество из данного, г) имеет представление о «много», «мало», «больше», «меньше», «поровну».
- Уровень развития в играх:
Проявляет заинтересованность к игрушкам:
а) не интересно (нет желания играть даже с родителями);
б) заинтересованность быстро;
в) избирательно играет в определенные игры;
Игровая деятельность:
а) активно участвует в играх с родителями;
б) умеет создать собственную игру;
в) адекватное пользование игрушками: неадекватно, адекватно;
г) уровень игровой деятельности: игра манипулятивная (неспецифические, специфические), предметные действия, включение в процесс, игра с частичным сюжетом, сюжетно-ролевая.
Характер затруднений реализации предметно-игровой деятельности: моторные, когнитивные, перцептивные, психоаффективные.
- Степень развития познавательной деятельности:
- Развитие познавательной активности:
а) степень развития на уровне возраста;
б) мало самостоятельности, но любознательность и активность присутствует;
в) узкий круг интересов, мало активности и самостоятельности;
г) активный, но не самостоятельный, не интересуется, низкая любознательность.
Общие представления об окружающем мире: очень низкие, ограниченные, снижены, в норме для возраста.
- Выносливость: а) низкая; 6) несколько снижена; в) в норме для возраста.
- Характер деятельности: а) полностью отсутствует мотивация; б) непостоянность деятельности, формальная работа; в) неустойчивая деятельность, но есть интерес; г) устойчивость при работе, интерес присутствует.
- Обучаемость, использование помощи: а) обучающая помощь не воспринимается; б) плохо обучаем, помощь плохо принимает, сложно переносить знания; в) хорошо обучаем, если увеличить время; г) низкая обучаемость, использование помощи; д) отличная обучаемость, способен перейти от легкого способа выполнения к сложному, запоминает и переносит метод исполнения.
- Отношение к неудаче: подмечает свои ошибки и исправляет / не может правильно оценить ошибки / негативно реагирует на любую ошибку.
- Темп деятельности: работает быстро и достаточно четко / работает быстро, но недостаточно четко / работает медленно, но четко / работает крайне медленно и нечетко.
- Произвольность деятельности: а) следует цели работы, намечает план выполнения, подбирает методы, оценивает итог, исправляет ошибки без помощи взрослого, доводит задуманное до финала; б) не сконцентрирован на работе, при ошибках нуждается в помощи; в) нет четкого плана выполнения, не обдумывает полученный итог не проверяется, при возникновении трудностей бросает работу, стимулирующая и организующая работа малоэффективна; г) постоянно требует помощи родителей, не может действовать сам.
- Контроль деятельности: а) итог соответствует цели. Ребенок сам сопоставляет их; б) частичное соответствие результата; в) несоответствие итога. Ребенок не видит ошибок.
- Уровень развития речи (в норме для возраста, есть задержки):