Приложение 2. Добровольное информированное согласие на выполнения HLA- типирования и внесение персональных данных во ФГИС КМ и ГСК (Федеральной государственной информационной системы донорства костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток).

Я, ___________________________________________________(Ф.И.О.) «___» ___ ____ г.р., выражаю готовность добровольно стать потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток. В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток. Я знаю, что на все мои вопросы о донорстве, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников УЧРЕЖДЕНИЯ (Рекрутинговой организации).

Вся информация о результатах HLA – типирования является строго конфиденциальной, не подлежит разглашению, доступ к ней имеет только медицинский персонал с определенными полномочиями.

Я согласен(а)

1. Сообщить информацию о себе: Ф.И.О., год рождения, адрес, паспортные данные, контактный телефон, е-mail.
2. Информировать УЧРЕЖДЕНИЕ (Рекрутинговую организацию) об изменении моих контактных данных.
3. Сообщить сотрудникам УЧРЕЖДЕНИЯ (Рекрутинговой организации) контактную информацию о моих доверенных лицах для экстренной связи со мной.
4. Сообщить сотруднику УЧРЕЖДЕНИЯ (Рекрутинговой организации) всю информацию о моем здоровье, которой я располагаю.
5. Дать образец своей крови методом венепункции в количестве 20 мл. для проведения HLA – типирования.
6. При совпадении моего HLA – фенотипа с HLA – фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, рассмотреть возможность сдать свои гемопоэтические клетки на условиях безвозмездной донации. В случае положительного решения подписать информационное согласие на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей Регистра.
7. Пройти дополнительное медицинское обследование, включающие осмотр специалиста и лабораторные исследования, если мой HLA- фенотип будет совместим с HLA-фенотипом пациента в случае согласия об использовании моих гемопоэтических стволовых клеток.
8. На обработку и передачу моих персональных данных с целью реализации донорства гемопоэтических стволовых клеток.

Я информирован(а) о том, что

Мое согласие стать потенциальным безвозмездным донором гемопоэтических клеток является первым этапом донорства. Если мой HLA – фенотип окажется совместимым с HLA–фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, после моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток для спасения больного.

Я имею право:

1. Получить интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток.
2. Отозвать настоящее добровольное информированное согласие в одностороннем порядке на любом этапе до подписания информированного согласия на процедуру заготовки гемопоэтических клеток.

УЧРЕЖДЕНИЕ (Рекрутиноговая организация), а также работники Учреждения обязуется:

1. Хранить конфиденциальную информацию о состоянии здоровья потенциального безвозмездного донора гемопоэтических стволовых клеток в закодированном виде и обязуется не передавать ее третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам.
2. При отзыве согласия потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток уничтожить информацию о нем в ФГИС КМ и ГСК.
3. Ответить на все интересующие вопросы о донорстве гемопоэтических стволовых клеток.

Фамилия _____________________________________________________________________

Имя________________________________Отчество__________________________________

Дата заполнения ________________________г. Подпись_____________________________

Фамилия, имя, отчество сотрудника:______________________________________________

Дата ______/_______/______г. Подпись_____________________________

Идентификацию и наклеивание марки на пробирку провел____________________________________________________дата_______________г. Персональные данные

Контактные данные родственников или друзей, с помощью которых мы могли бы Вас оперативно найти.

Информация о них строго конфиденциальна.